时政观察

　　农村贫困人口大病专项救治：医疗费用得到有效控制

　　国家卫计委今日举行例行发布会，介绍农村贫困人口大病专项救治工作等情况。国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红指出，农村贫困人口大病专项救治工作取得了阶段性成效，专项救治工作覆盖面不断扩大，医疗费用得到有效控制，9种大病的次均诊疗费用为1.82万元，各病种的平均费用都较2016年有所下降。

　　郭燕红介绍，按照党中央、国务院的决策部署，卫生委会同相关部门相继印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》和《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》，这三个一批是大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批。而其中，推进农村贫困人口大病患者的专项救治，解决三个一批的重点任务之一。为确保这项工作顺利实施，我们开展了以下几方面工作，主要有三个方面：

　　一是完善方案。卫计委通过组织专家，遴选了部分病种先行在8个省份开展救治试点。在此基础上，今年年初卫计委会同国务院扶贫办、民政部出台了《农村贫困人口大病专项救治工作方案》，主要是针对罹患儿童先天性心脏病、儿童白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等大病的建档立卡农村贫困人口和农村低保、特困人群，采取“四定两加强”的措施，就是定临床路径、定救治医院、定单病种费用，定报销比例，加强救治管理，加强责任落实。通过四定两加强的措施，对患者进行集中救治。同时，卫计委还组织专家制定了相关病种的临床路径，指导地方规范诊疗行为，保障医疗质量安全，合理选择药品、耗材和治疗方案，控制医疗费用。此外，推行一站式结算和先诊疗后付费的模式，整合医疗、医保和救助政策，提高报销比例，减轻群众的垫资压力，切实降低贫困患者的经济负担，为大病患者脱贫提供保障。

　　二是全面实施。方案印发后，卫生委联合国务院扶贫办、民政部召开全国会议，全面启动了大病专项救治工作，李斌主任出席会议并做重要讲话，要求各地要结合实际，细化方案，制定切实可行的具体工作措施。在推进贫困人口大病专项救治工作当中，要重点做好救治对象的动态管理，提高医疗救治规范化水平，降低患者医疗费用负担等工作。为了指导和督促各地加快推进大病救治工作，卫计委还通过强化培训、督导调研、定点指导等方式，加大指导和帮扶力度，推动大病专项救治工作全面实施。

　　三是加大落实。2017年是卫计委的“工作落实年”，卫计委将大病专项救治工作纳入相关督导考核计划。按照工作计划和有关要求，制定了专项督导方案。同时，还通过健康扶贫信息系统实时了解各地的工作进展，通报有关工作情况，督促各地有效地落实工作任务。各地还将贫困人口大病专项救治工作纳入了地方脱贫攻坚、落实健康扶贫工作中，明确责任，加大工作落实的力度。

　　郭燕红指出，在国务院扶贫办及相关部委的大力支持下，在各级地方卫生计生行政部门和医疗机构的共同努力下，农村贫困人口大病专项救治工作取得了阶段性成效。这些成效主要体现在三个方面：

　　一是专项救治工作覆盖面不断扩大。截止到2017年10月底，全国所有担负扶贫任务的省份均已出台了本省份的工作方案，并通过信息系统报送9种大病的专项救治信息。目前，已确诊的病例为15.8万人，已经救治了10.6万人，提供诊疗服务20余万人次。部分省份还在国家要求的9种大病的基础上，扩大了病种覆盖范围，比如江西扩大到了25种，山西将病种扩大到了24种。

　　二是保障水平进一步提高。各地积极协调推动提高医保、救助等保障水平，建立各项补充、兜底保障制度，完善基本医保、大病保险、医疗救助、扶贫资金、财政兜底和社会慈善等多重保障政策的联动报销机制，提高农村贫困大病患者的医疗保障水平。

　　三是医疗费用得到有效控制。我们强调开源与节流并重，提高医疗保障水平的同时，严格控制医疗费用，降低医疗成本。大病专项救治有关病种的费用控制效果还是良好的。9种大病的次均诊疗费用为1.82万元，各病种的平均费用都较2016年有所下降，比如说，胃癌的次均费用为1.39万元，比2016年全国平均的2.01万元有明显下降。食管癌的次均费用为1.29万元，比2016年平均水平的1.76万元显著下降。

　　郭燕红表示，下一步工作将从三方面推进。

　　一是继续加大工作落实的力度。进一步加强对各地贫困大病专项救治工作的督导和考核，指导和督促地方将大病专项救治工作落到实处。同时，加大宣传力度，做好政策解读和舆论引导，提高政策的知晓率。

　　二是进一步扩大救治病种覆盖面。我委将在现有工作的基础上，进一步扩大救治的病种，同时鼓励各地结合实际扩大病种。此外，加大对“三区三州”深度贫困地区的大病救治工作，指导当地将突出的重点病种，比如凉山州的艾滋病，南疆的结核病，藏区的包虫病等，纳入当地大病专项救治工作中，惠及更多的贫困群众。

　　三是加大技术帮扶力度，切实提升医疗救治能力。我们将继续完善对口帮扶的机制，对贫困地区定点医院进行针对性的技术指导和帮扶，切实提高医疗救治的水平和能力，让老百姓在当地就能够享受到优质规范的医疗服务，来提高人民群众的获得感，为打赢脱贫攻坚战而不懈努力。（来源：中国新闻网2017年11月24日） 

　　家庭医生不能只求数量忽略服务质量

　　11月30日上午，国家卫生计生委就河南省医改工作进展情况举行媒体沟通会。有记者问：现在全国各地家庭医生都在蓬勃推进，在推进过程中，如何能让家庭医生真签真约、实实在在做好分级诊疗。第二，家庭医生签约服务包是如何设计的，费用由谁承担？

　　对第一个关于家庭医生的问题，姚建红表示，国家非常重视家庭医生签约服务工作，家庭医生对于转变医疗服务模式，提升卫生资源的配置效率，体现以人为本的服务理念，具有积极促进作用。

　　姚建红说，发展家庭医生，下一步有四个关系要处理好，我们也下发了有关文件提出要求：

　　一是质量和数量的关系。不能只追求数量，忽略服务质量。

　　二是签约和服务的关系。要签约一个，服务好一个。

　　三是激励和约束的关系。家庭医生干的比较好，应该有相对的政策激励，同时加强对服务质量的指导和监管。

　　最后是人工和信息化的关系。注重通过信息化建设，加强健康档案、就诊信息等互联互通。

　　对于第二个问题，姚建红表示，签约服务费目前有几个来源，第一是政府财政补助，第二是医保基金给予支持。第三是与基本公共卫生服务项目相结合。四是个人支付。各地可以结合实际，针对群众不同的健康需求，探索提供不同服务内容的服务包。（来源：中国新闻网2017年11月30日）

　　

外埠瞭望

　　安徽：医防融合的界首模式

　　在全国众多医改模式中，界首模式名不见经传，但今年来却声名鹊起。安徽14个地市纷纷去考察学习，全国知名医改专家持续关注并点赞，甚至誉之为医改的“小岗村”。

　　“从各地探索情况看，政府主导的医改很难取得完全的成功，因为自上而下的改革往往不能透彻了解基层要什么；业务主管部门主导的医改也很难成功，因为它站在监管部门的角度，是一种控制思维，改革容易走进误区。界首医改是自下而上的改革，是基层医疗机构自发形成的改革。说医改的‘小岗村’也不为过，因为小岗村就是农民的改革，农民最了解农民，最契合改革的真谛。”界首市市长何逢阳告诉《决策》。

　　“界首模式”究竟一种什么样的医改模式？它能否当得起医改“小岗村”之誉？

　　破解医防融合的“痛点”

　　改革的成功需要天时地利人和。“界首模式”的诞生看似突兀，其实有着很深的土壤。

　　近年来，全国医改百花齐放，安徽医改走在全国前列，创造了很多好的经验，医共体建设就是其中之一。2015年，界首市成为安徽省第一批医共体试点，开始了医改探索。“市委、市政府高度重视医改工作，建立由市长牵头的卫生工作联席会议制度，研究解决医改中的难点和突出问题。”界首市副市长秦玉超说。

　　2015年，界首市引进安徽太和中医药集团，对市中医院进行股份制改革，形成了与市人民医院良性竞争格局。2015年底，界首市又对市人民医院进行改革，在全省率先公开招聘公立医院院长。正是这两条“鲶鱼”的到来，激活了一池春水。

　　“国家出台了很多医改政策，如何落地？在激烈的市场竞争中，医共体如何建设？在按人头付费的医保支付政策条件下，如何把医保资金节省下来？”界首市人民医院院长曾庆胜到任后，通过对这些问题的思考，并参考其他地方医改经验，设计出一套改革方案。对于他的方案，界首市委、市政府态度十分明确，让其扛起医改大旗，勇做医改先锋。

　　“很多地方医改模式难以推广，关键是没有解决防病及治病的矛盾问题。”曾庆胜认为，首先要让老百姓少生病，得病了要合理的诊治，这就是医防融合的理念。

　　国家大力推行家庭医生签约服务，政策导向正是为了防病及合理诊治，但落地困难。从基层实际情况看，推广家庭医生签约制度有两大“痛点”：一是乡村医生很少是全科医生，他们缺乏履约能力，也得不到老百姓的信任；二是乡村医生为了完成任务，普遍存在造假现象，群众健康档案数据失真。医防融合关键就在于破解这两大“痛点”。

　　为了提升家庭医生履约能力，界首模式完善了“1+1+1”签约服务，即在医共体内由1名村医、1名乡医和1名县级医生共同签约、共同履约，这样才能得到老百姓的信任。而且，签约群众享受八项优惠政策：门诊费用提高一倍，门诊报补提高10%，住院报补提高5%，转诊享受一站式服务，免费赠送120元标准的健康体检，免费远程门诊、健康宣传等。

　　“门诊统筹费用从原来150元提高到300元，因为很多慢性病在门诊看就行了，提高费用可以引导病人多看门诊、少住院，这样就节省了医保资金。”曾庆胜分析说，门诊报补和住院报补比例的提高很重要，对病人来说能省很多钱。

　　“大病医疗如果市医院解决不了，就在医联体内转诊。一个肿瘤在医联体内签约的大医院治疗可能只要3万元，而在其他医院可能要多花几万元，甚至十几万元。这样就大大节省了医保资金。对于老百姓说，可以享受一站式服务，自己不用去找专家，而且医院免费用车接送，他也愿意。”曾庆胜说，有针对性的政策取得了立竿见影的效果。

　　今年8月，界首市人民医院医共体在孙小集行政村举行了家庭医生现场签约活动，签约场面火爆。孙小集有2000多村民，符合慢性病签约条件的有600多人，当天就签了150多人。

　　界首医防融合模式另一特点，是信息化支撑。界首市人民医院医共体建立了城乡一体化的信息化系统，医共体内病人所有的医疗信息和健康信息都是互联互通的。老百姓在村卫生室看病，可以通过远程门诊直接连到市人民医院任何一个诊室，医生免费给病人看病。哪怕医生不在诊室，也可以通过手机APP进行远程门诊，从而保证了团队履约。

　　在信息化系统建设中，界首市还在全国率先引入智能穿戴系统，通过面部识别，确保了村民健康体检和健康档案的真实性。

　　“团队签约、团队履约，同时有信息化支撑，有医保政策引导，从而有效破解了家庭医生签约制度落地中的‘痛点’。”在曾庆胜看来，“界首模式”是能在广大农村推广的医防融合新模式。

　　医改从“管”到“理”

　　“很多地方医改思路都是‘管’，‘界首模式’则是从‘管’到‘理’。只要把事情理顺了，不需要去管。”曾庆胜告诉《决策》。

　　“界首模式”从“管”到“理”转变的关键，是利益机制的科学设计，这也是界首医改的关键内核。在不增加财政投入的前提下，通过将部分医共体内医保资金前置为疾病预防经费，提高各级医生防病及履约的积极性，从而提高慢性病管理的达标率，降低慢性病并发症的发病率，实现防病、治病的深度融合。

　　界首市在医保资金分配上进行了重大改革。在家庭医生签约中，根据签约包的类别收取居民20—150元的签约费，医保资金按1∶2的比例配套作为防病经费。其中，10%给村医，让他们做签约服务和健康宣传；40%用于老百姓的健康体检；50%给乡医，如果病人没有住院，乡医就能按人头拿到这部分经费。

　　“为了避免出现乡医因为要拿履约经费而不让病人住院的道德风险，我们在信息化系统中设计了双向转诊功能，转诊之后乡医仍然能得到1/3的防病经费。”曾庆胜认为，这样乡医就没有必要去拖延病情，而是合理诊治。

　　这样的利益机制设计，充分调动了医生的积极性，真正实现基层医生从治病向主动防病转变，主动成为医保资金和居民健康的“守门人”。这是界首医改的独到之处，“如果不解决医生的积极性问题，模式再好也执行不下去”。

　　“过去，乡村医生靠卖药吊水赚钱，看不好的病人转给私人医院拿回扣，俗称‘卖病人’。”曾庆胜说，改革后，村医专心从事防病工作，但收入却至少翻了一番。经过测算，防病经费加上公共卫生经费等，村医每月收入至少增加2—3千元，而乡镇医生每月收入增加4—5千元，极大提高了他们防病的积极性。

　　拿1块钱去防病，能节约7—8元治病费用，这是世界性规律。经过测算，界首市人民医院医共体每年拿出来1600万元去防病，能省下医保资金9000万元左右。

　　在医保按人头付费条件下，筹集的医保资金按照85%的比例拨给医共体，病人医疗保险也全部由医共体来支付。为了引导医生合理诊治，节省医保资金，界首医改还设计了另一个利益机制，就是将医保结余资金按3∶4∶3的比例，奖励给市乡村三级医生。

　　“过去，市乡村医生都想多看病、多赚钱，只有真正成为医共体，在一个锅里吃饭、一个家庭过日子才会想到省钱，不然谁都想多花钱。花钱虽然有利润，但也有成本，而省下来的医保资金全是利润。”曾庆胜说，这样有效避免了医保资金浪费的问题。

　　2017年11月9日至10日，由国家卫计委主办的“家庭医生签约服务优秀实践与经验推广学习班”在济南举行，界首市人民医院院长曾庆胜受邀参加并发表专题演讲。

　　“管理重在理，不在管。医防融合模式下，大家都自觉去做了，还需要去管吗？”曾庆胜告诉《决策》。

　　做大蛋糕、多赢共享

　　近年来，国家推行分级诊疗、基层首诊制，并且提出90%县域内就诊率的目标，政策落地的关键在于提高基层的医疗服务能力，而这也是界首医改最为关键的一环。

　　2016年以来，界首市人民医院在医共体内，投资一千多万元建设乡镇卫生院和村卫生室。同时，把阑尾、疝气等手术尽量下到乡镇卫生院去开。“因为市医院做阑尾手术要5000元，而乡镇卫生院只要2000元，为了把这钱省下来，我让医生到乡镇去做，没有手术室帮它建，没有医生市医院派医生。”曾庆胜说，只有基层服务能力提高了，家庭医生、基层首诊等国家政策才能真正落地。

　　但这样的做法，当时很多人都不理解，市医院为什么在人财物方面全力支持村卫生室建设？“这就是理念问题，从市医院的角度来说，我们是弃低端、要高端，小病在乡治，我们要的是大病医疗。过去大病都是外出就医，现在通过家庭医生签约服务，病人不乱跑了，大部分在市级医院看，我们做不了的手术就请大医院的专家来做。”曾庆胜说。

　　在曾庆胜的理念中，市级医院要致力于开发高端医疗市场，因为高端医疗市场非常大。从国外来看，美国公立医院只占30%，70%是民营，韩国占90%，民营医院提供高端服务，“而现在中国的医疗高端市场还没有开发出来，我们就是要去开发这块大蛋糕”。

　　曾庆胜的想法与界首市整体医改思路不谋而合。“改革就像挖体制机制上的烂肉，要有尖刀，尖刀只能用来挖烂肉，不能用来砍骨头。所以，很多工作需要政府来推进。乡镇卫生院、村卫生室怎么建，要有标准，单靠医疗机构投入不行，政府要投入。”何逢阳说。

　　界首市以市委、市政府的名义出台了深化医防融合改革的意见，明确把乡镇卫生院和村卫生室的标准化建设纳入乡镇发展总体规划。界首市还筹建了8000平方米的营养与健康科普馆，从源头抓起防未病。界首市卫计委副主任刘先才说，目前，界首医改正在由点到面的规模推进，从落地生根到开花结果质量推进，由单项突破碎片化向三医联动系统化推进。

　　尽管界首医改实践只有不到一年时间，但效果已经显现。2017年上半年，孙小集行政村门诊人次同比上升6.6%，但门诊输液率却下降了31%。“门诊人次上升说明老百姓开始相信它了，输液率下降说明村医合理诊治，主动去省钱了。”曾庆胜分析说。

　　从全市来看，2016年县内就诊率为83%，今年已经接近了90%，意味着大量外出就医的病人回流了，体现了老百姓对医共体医疗服务质量的满意和信任。同时，医保资金也明显节省下来了。

　　从基层来看，乡村医疗服务能力大大提升，基层首诊率也不断提升。而且，基层医生待遇提高了，人才愿意到基层去，从根本上解决了基层缺医问题。

　　“在‘健康中国’战略指引下，界首市开展了以打造健康界首为主线，以信息化建设为支撑，以家庭医生签约服务为抓手，以绩效分配为导向的医防融合新模式，成效初步显现。医改最终要建立完善全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本医疗卫生制度，让广大群众共享医改成果，这是我们的最终目标。”界首市委书记徐会东告诉《决策》。（来源：《决策》2017年11月20日）

　　湖北：三家医院试水商业保险直赔

　　购买商业保险的病人住院后，费用由保险公司结算，出院时病人只需签字即可。11月19日，武汉市第五医院、武汉市中心医院、十堰市人民医院联手安心财产保险公司，宣布启动直赔模式。

　　按照传统的理赔流程，商保患者住院，需要提前打电话给保险公司报案，住院费用要自己垫付，出院后再将病历、发票、出院小结、手术记录、费用明细等单据资料递交给保险公司，过程繁琐。由于是事后审核，一般需要3至30天左右才能获得赔付，效率低下。

　　“理赔麻烦的重要原因是各方信息不畅通。”武汉市第五医院院长严漫丽坦言，每家商业保险公司需求不一，医院要出具各种各样的证明，浪费了大量人力物力，苦不堪言。启动直赔模式后，医院的信息系统与保险公司对接，病人住院后的治疗情况，保险公司一目了然，病人住院期间无需先垫付费用，出院结算时，系统会自动计算医保、商保及自费部分，患者只用支付个人自费部分即可。

　　湖北省保险行业协会副秘书长龚永松表示，目前，商业医疗保险直赔模式（产品）在武汉刚刚兴起，它利用互联网、大数据技术，打破了信息壁垒，全面提升了患者就医的整体支付能力，实现了“先诊疗、后结算”。 （来源：《湖北日报》2017年11月20日） 

　　浙江：全面推行基层医疗补偿机制 经费按劳分配

　　近日，浙江省财政厅、省卫生计生委联合印发《关于全面推进基层医疗卫生机构补偿机制改革的实施意见》，一改以前“干多干少，收入一样”分配机制上的通病，建立新型补偿机制。从2018年起，浙江省全面推进基层医疗卫生机构补偿机制改革，将现行补偿模式转变为“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的新补偿机制。

　　为什么要修改现行补偿机制？浙江省财政厅相关负责人解释说，新医改以来，浙江省基层医疗卫生机构实施了基本药物制度并实行零差率销售，基本医疗和公共卫生服务的公益性、可及性和公平性明显增强，基层医疗卫生机构的收入来源剩下服务收费、政府补助两个渠道。近年来，现行补偿机制存在的不足逐渐暴露，譬如在政府承担“兜底”的补偿机制下，基层医疗卫生机构内生动力缺失，关注点放在了怎么向政府多争取补助上，甚至还出现了“鞭打快牛”和“少干活、养懒汉”现象，服务能力强、业务收入高的基层医疗卫生机构获得的财政补助收入却少，这就产生了政策激励导向偏离，打击了基层工作积极性。

　　新补偿机制的出台，就是为了充分发挥市场机制作用，积极推进购买服务，有效调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性，提高基本医疗卫生服务质量和效率，推动基层医疗卫生事业健康和可持续发展。对此，《实施意见》明确了新的补偿渠道，基层医疗卫生机构实行补偿机制改革后，建设发展等非经常性支出主要由财政专项安排，日常运行等经常性支出主要通过提供基本医疗卫生服务，由政府或医保（个人）按标准付费购买。

　　新补偿机制的一个重要转变是变“补”为“买”。政府主要购买重大公共卫生服务、基本公共卫生服务、计划生育技术服务、责任医生（家庭医生）有效签约服务。其中重点仍是基本公共卫生服务，核定政府购买服务付费金额，按各基层医疗卫生机构年度服务总当量、单位标化工作当量财政购买标准，并结合对服务质量、服务效率和满意度绩效评价情况等，采取政府付费购买方式给予补偿。同步建立起基于规范化、标准化、精细化的全省统一的数据模块，使购买更加公开透明公平。

　　浙江省卫计委相关负责人告诉记者，这种“政府购买服务、经费按劳分配”的基层补偿新机制，将提升基层医生的积极性，让基层患者真正受益，并有效补齐基层医疗卫生机构专业人才紧缺的短板。（来源：《浙江日报》2017年11月20日）

　　辽宁：加大社会办医扶持力度

　　“力争到2020年，社会力量办医能力明显增强，医疗技术、服务品质、品牌美誉度显著提高，专业人才、健康保险、医药技术等支撑进一步夯实，行业发展环境全面优化，全省社会办医疗机构服务量和床位占比达到30%。”近日，辽宁省政府办公厅印发了《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的实施意见》。该省将打造一大批有较强服务竞争力的社会办医疗机构，形成若干具有影响力的特色健康服务产业集聚区，服务供给基本满足省内医疗服务需求，逐步形成多层次多样化医疗服务新格局。

　　《意见》要求，按照每千常住人口1.5张床位为社会办医院预留规划空间，同步预留诊疗科目设置和大型医用设备配置空间。发展社会力量举办、运营高水平全科诊所。积极支持社会力量深入专科医疗等细分服务领域，培育专业化优势。在眼科等专科以及康复、护理、体检等领域，加快打造一批具有竞争力的品牌服务机构。积极支持投资者建立品牌化专科医疗集团、举办有专科优势的大型综合医院。支持社会力量发展医疗服务新业态，举办独立设置的医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应、血液净化、安宁疗护等专业机构。鼓励社会力量提供流程优化、质量上乘的中医医疗、养生保健、康复、养老、健康旅游等服务。鼓励有实力的社会办医疗机构瞄准医学前沿，组建优势学科团队，提供以先进医疗技术为特色的医疗服务。促进医疗与养老融合、医疗与旅游融合、体育与医疗融合。

　　《意见》还要求，探索发展特色健康服务产业集聚区，更好满足较高层次健康消费需求。支持有条件的企业在沈阳建设健康医疗国际产业园。大连、本溪和营口等市可探索医疗与养老、旅游、健身休闲等业态融合发展。积极支持中国（辽宁）自由贸易试验区发挥政策优势，吸引境外投资者通过合作方式举办高水平医疗机构。积极引入社会力量参与国有企业办医疗机构重组改制。（来源：《健康报》2017年11月20日）

　　广东：广州年度结算多少费用 医联体将被考核

　　日前，广州市人力资源和社会保障局会同市财局、市卫计委，联合制定《关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知（试行）》面向社会公开征求意见。

　　作为我国医疗改革重要环节，大、小医疗机构互相合作建立的医联体不仅有助于优质医疗资源下沉，帮助基层中小医院发展，也能较好的做到分级诊疗分流病患，解决看病难、看病贵。但大医院的专家到了基层坐诊、手术，该如何收费，医保如何报销？如何利用医保的支付增强医联体内大小医院的黏性，一直备受医疗界的关注。

　　根据通知，今后医保经办部门与医联体将订立整体的医保服务协议，参保人如与医联体签订卫生健康基本医疗服务一体化协议后，其当年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用，医保局将按年度签约参保人医疗总费用总额付费方式与医联体进行结算。

　　签约参保人医联体就医 医疗费用将实施年度结算

　　目前，广州市卫计委正在全市范围内推行家庭医生签约机制。让服务于各社区、基层卫生服务中心的基层医务人员充当广大市民的健康守门人。而这些基层医院，又往往至少有一家更高级别的三级甲等医院，作为医联体单位为其提供技术、专家支持。通过这一模式，居民一般性的病痛，可以找家庭医生或者在社区医院就得到治疗，出现急危重症后，也能快速的转送三级甲等医院或有对应专科优势的医联体大医院治疗。在这一模式中，大小医院分工各异。但在整个医疗范围中，大小医院如何收费，如何获取医保基金的统筹支付，就需要重新界定，厘清。

　　为进一步深化医药卫生体制改革，支持推进分级诊疗制度建设，提升基层医疗机构医疗服务能力，推动医疗联合体发展建设，促进基本医疗卫生服务公平可及，提高参保群众健康水平，广州市社会医疗保险计划对广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式改革。

　　根据通知规定，医保经办机构今后不仅将与医保定点机构签订医保服务协议，还将与广州市人社局、卫计委确认的医联体签订广州市社会医疗保险医疗联合体服务协议。参保人无论职工医保还是居民医保，只要与医联体签订了卫生健康机泵医疗服务一体化协议，其全年在医联体内大小医院发生的合理门诊、住院医疗费用（如住院、门慢、门特、指定单病种、居民医保的门诊狂犬疫苗接种、居民医保产前门诊检查等），医保经办部门将按年度签约参保人总额付费方式与医联体进行结算。

　　同时，通知还确定了年度总费用的核定标准，允许这一总费用有一定幅度的逐年增长区间。一旦发生因重大政策调整、影响范围较大的突发事件和自然灾害等原因导致的总额医疗费用增长，由医保经办机构与医联体另行协商约定，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

　　那些并没有与医联体签订卫生健康基本医疗服务一体化协议的参保人，在该医联体发生的医疗费用，则仍按原来的结算模式进行结算。

　　年度结算多少费用 医保局要考核医联体

　　为保证医联体为市民提供更为优质的医疗服务，广州市医保还将对医联体进行专门的年度考核。医联体当年度医疗保险年度考核得分95分（含95分）以上，按核定总额结算标准乘以实际医疗费用统筹金支付率支付相应的统筹费用。

　　医联体当年度医疗保险年度考核得分在90分（含90分）与95分之间，按核定总额结算标准的95%乘以实际医疗费用统筹金支付率支付相应的统筹费用。医联体当年度医疗保险年度考核得分90分（不含90分）以下，按核定总额结算标准、考核系数、实际医疗费用统筹金支付率的乘积支付统筹费用。考核系数为实际考核得分除以90乘以95%。

　　通知同时明确，医联体应以维护参保群众身体健康和生命安全为使命，不得以任何理由拒绝与符合条件的参保群众签订卫生健康基本医疗服务一体化协议。医联体应规范诊疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，不得推诿参保群众就医，减少医疗服务。（来源：金羊网2017年11月28日）

　　江苏：试点现代学徒制 培养老年护理人才

　　从2015年，江苏医药职业学院成功申办老年护理专业开始，学校目前已组建两届老年护理班。2016级老年护理班学生宋诗佳当初选择这个专业是因为家里的老人，她发现老人很孤单，有什么事都独自默默承受，生病了很难受还忍着，“所以想学点东西帮帮他们”。

　　近年来，学校进一步将老年护理人才需求趋势与专业建设、人才培养等进行对接分析，提出了“国际接轨、课证融通”的高起点建设目标。学校在开设护理专业课程基础上，构建与国际标准对接的老年护理课证融通课程体系，增设老年护理与技术、老年康复护理、养老机构管理等课程，并选拔优秀的学生代表赴香港学习国际前沿的老年护理理论与技能，使学生在老年专科护理以及养老机构管理等方面有所擅长。

　　江苏医药职业学院院长乔学斌说，学校不断研究代表国际领先水平的澳大利亚和香港两地老年护理人才培养标准，探索出适应国际与国内多重需求的老年护理人才的能力标准。

　　现代化养老事业需要复合型专业人才

　　随着我国进入了老龄化社会，老龄人口急剧增加，高龄老人与失能老人比例不断上升。为了保证老年人生活质量和医疗照顾的水平，社会需求大批量高素质的具有老年护理专业知识与技能的护理人才。

　　学校护理学院院长夏立平介绍，目前老年护理人员的日常工作辛苦、工资待遇差且社会地位相对较低等问题存在，在整个养老照护体系中占较大比例的养老护理员，主要从事老年人的生活照顾，她们大多数是下岗工人或家庭妇女等非专业人员，缺乏对老年人的心理护理和专业照顾。“无论是数量上还是质量上，老年护理专业人才都无法满足社会需求。”

　　在社会和政府共同呼吁下，老年护理班悄然兴起。夏立平介绍，老年班学生在学习护理专业课程的基础上，还特别增加了老年护理课程模块。一般院校培养的老年护理人才的能力，主要侧重于专于临床护理专业技术技能，并不专于老年专科护理的知识与技能，更缺乏养老机构的管理能力，以及养老机构养老护理员的教学培训能力。要更好地掌握这些专科知识，并加以灵活运用就需要学生尽早地进入老年护理机构。学校通过现代学徒制的形式，岗位对接更加精准，既有护理岗位，又有管理和教育培训岗位的学习与锻炼，最终培养“专护理、能管理、懂教学”的卓越技术技能型老年护理人才。

　　去年4月，学校就与下述两家机构洽谈老年护理现代学徒制项目，并达成合作意向。今年2月，学校2015级老年护理班40位同学分别前往南京市点将台社会福利院和苏州天易护理院进行为期一个半月的学习、见习。据介绍，学校专门对两家教学基地的授课教师进行内部遴选，组成了一支业务精、技术强的师资队伍，并建立国家级“养老技能大师工作室”，由国家级养老技能大师引领医教协同现代学徒制的导师队伍建设。

　　“现代化养老事业需要复合型专业人才。”夏立平说，这不仅是简单照顾老人日常起居，还要会注射、导尿，进行护理评估，更要懂得营养学、保健学、康复学、心理学、社区护理学等多方面的知识和技能。“培养专护理、能管理、懂教学的卓越技术技能型老年护理人才是老龄化社会的急需，更是拓展护理人才培养方向的重要手段。”

　　“招生即招工，上课即上岗，毕业即就业”

　　学校2015级老年班班长褚永康从出生一直到11岁，都是爷爷奶奶带大。选择专业时，当时正值学校开设老年护理专业，褚永康果断选择该专业，成为老年护理班第一届学生。

　　老年班的课程并不轻松，褚永康的学习经历分为三阶段：在校期间理论与实践结合上课，养老机构见习，正式实习。

　　“现代学徒制”是量身定做的，学校通过与机构签署校企联合培养协议，建立校企一体化、联合育人的“双元制”人才培养体制。双方共同制订人才培养方案，共同开发理论课与岗位技能课教材，共同组织理论课与岗位技能课教学，共同制订学生评价与考核标准，共同做好双师（教师与师傅）教学与管理，共同做好学生实训与就业工作。

　　学生与养老机构、学校分别签署培养协议，形成学校教师、养老机构“师傅”、在校学生三个主体共同参与的现代学徒制人才培养模式。1个师傅带5个左右徒弟，组成学习小组。

　　校企联合招生招工，使学生在校学习期间，具养老机构学徒工身份，养老机构将落实四项费用，包括：工龄计算、学徒工资、社保费用、奖学金（创业）基金。

　　在现代学徒制试点中，学校还探索新的学时、学制、教学方式方法与考核评价机制，实现教室与岗位、教师与师傅、考试与考核、学历与证书的四个融合。以教师培养、评聘和考核为核心，完善双导师制，强化“双导师”制团队建设。学校还推进“创新型”招生招工一体化：招生招工一体化即校企联合招生，学校先招生，一学期后养老机构在学生中选拔招收学徒工，“招生即招工，上课即上岗，毕业即就业”，学生在校学习期间是双重身份。

　　一系列举措，让褚永康这样的学生见习收获很多。“老年人需要的不仅仅是生活上的照顾，更需要心理护理和专业照顾。我们除了学习知识与技能，还应学习如何调节老人的情绪，这样才能成为一名优秀的老年护理人员。”

　　留住年轻护士这些新鲜血液

　　盐城市社会福利院副院长，学校兼职教授王亚说，学生在福利院不仅仅要学习养老护理的技能，还要学习职业道德，包括养老敬老、以人为本，服务第一、爱岗敬业以及遵纪守法，自律奉献的精神。

　　王亚所在的福利院养老护理员大多数人40岁以上，老年护理班的年轻人相比这些护理员具有技能高、年纪轻、有爱心的优势。为了留住这些年轻人，他们也做了很多努力，希望通过提高工资待遇等方式，让年轻护士留下来。

　　王亚对这批年轻人评价很高：“学生做到以老人为本，人文关怀、心理护理灵活运用，他们能利用所学的专业知识与技能去主动服务老人。”

　　多年来，学校学生在各种护理技能大赛中交出完美答卷：今年8月，由江苏省民政厅、省人社厅等部门举办的第四届全省养老护理员职业技能竞赛中，学校护理专业毕业生袁园获得了一等奖。老年护理现代学徒制的导师宋桂华获得二等奖。

　　据悉，2010年、2013年和2015年，江苏省曾举办过三届养老护理员职业技能竞赛，学校共斩获2枚“全国五一劳动奖章”、5枚“省五一劳动奖章”、6个“省五一劳动能手”及多个“省技术能手”的荣誉称号。

　　这一切源于学校在老年护理人才培养的独特优势。学校三年制高职护理人才培养模式的运行成功，为现代学徒制培养老年护理人才模式实施奠定了基础。

　　江苏医药职业学院党委书记王光文说，目前老龄化社会快速发展，养老服务需求不断增长，加快培养养老护理技能型人才具有重要的意义。学校将以优秀毕业生为楷模，进一步提高老年护理培养的质量，为社会培养更多更优秀的老年护理人才。（来源：《中国青年报》2017年11月30日）

　　深圳：出台国内首个家庭医生服务管理办法

　　深圳市卫计委近日印发了《深圳市家庭医生服务管理办法（试行）》，该《办法》将于2018年1月1日起施行，这是国内首个家庭医生服务管理的规范性文件。11月29日，深圳市卫计委就《办法》进行解读。

　　深圳市卫计委介绍，在深圳，家庭医生主要指的是全科医生，而市民常说的其他医生指的是专科医生。家庭医生服务不是一个医生提供，是通过团队服务的形式来完成。这个团队以“2+X”为组队模式：“2”是“标配”：全科医师+社区护理人员；“X”是“选配”：可以吸收公共卫生医师、专科医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工、社区网格管理员等人员加入。按照国家要求，家庭医生服务的服务对象为常住居民，也就是说，常住居民都可以和家庭医生团队签约，其中以0～6岁儿童 、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人、计生特殊家庭和贫困人口等重点人群为主。签约后，家庭医生会为居民提供基本医疗、公共卫生、家庭病床以及约定的健康服务。

　　据介绍，能提供家庭医生服务的机构分两类：一、政府举办的医疗机构有限制，必须是基层医疗机构。基层医疗机构是指一级医院、社区卫生服务机构、门诊部、中医馆、诊所、医务室、卫生所等。二、社会办医疗机构全面放开。即社会办的医院、门诊部、诊所等都可以开展家庭医生服务。签约“家庭医生”，居民可以就近到提供家庭医生服务的政府办基层医疗机构和社会办医疗机构，按约定签定家庭医生服务协议书，原则上签约服务期是一年。值得一提的是还能“网签”，只要在手机上关注“深圳卫计委”公众号，点击“我要看病”，点击“家庭医生”中的“家医服务”，选择医疗机构中的家庭医生服务团队进行签约。目前福田区、龙华区家庭医生服务团队信息已基本完善，其他区（新区）正在完善中。

　　需要注意的是，签约周期内，居民只能选择一个家庭医生服务团队为其提供家庭医生服务，期满后可续约或另行选择其他家庭医生团队签约。如果签约期没满，居民想要更换家庭医生服务团队，必须向签约的医疗机构书面提出解约后，才可以选择新的家庭医生服务团队。《办法》还要求，每个家庭医生团队签约数控制在2000人以内。且主要在医疗机构内为签约居民服务，符合相关条件才能“上门服务”。至于收费，公共卫生服务项目由政府“埋单”，市民免费，基本医疗服务和个性化服务则是公立“限价”，民办“放开”。

　　深圳为了鼓励和推进深圳家庭医生签约服务工作，规定自2017年起3年内，对家庭医生团队为深圳社会保险参保人提供的家庭医生服务，按每一签约参保人每年120元的标准给予补助。在享受补助期间，政府举办的基层医疗机构不得向本市社会医疗保险参保人收取签约服务费。社会办医疗机构的家庭医生服务团队为签约居民提供的公共卫生服务以外的服务，可自行制定服务价格，向社会公示后，收取医疗服务费、家庭医生签约服务费等费用。如果社会办医疗机构同时享受了政府补助，那就只能收取扣除财政补助后的差额部分。（来源：金羊网2017年11月30日）

　　安徽：开设专科护理门诊 护士也有处方权

　　昨日上午，在合肥市庐阳区杏林街道社区卫生服务中心，沈贤美带着出生5个月的二宝来到育婴工作室，吴宝玉为宝宝熟练地做起了体格与技能训练，旁边不少家长跟着学习。吴宝玉是合肥市第一人民医院产科的主管护师，工作25年，业务过硬。今年8月10日，安徽省首批高年资护士“下沉”到社区卫生服务中心，吴宝玉是其中一员，来到社区短短3个多月，她已成为社区1800多名孕产妇的“健康顾问”。像吴宝玉这样的大医院高年资护士“下沉”到基层，安徽省已在合肥、芜湖、蚌埠开展试点，设8个专科护理门诊，并将对她们开放“有限处方权”。

　　[资源] 我省高年资护士达3.6万名

　　大病去大医院，小病留在基层，但能将患者留在基层的全科医生资源匮乏。据安徽省卫生计生委相关人员介绍，安徽省全科医生培养的数量足够，但约70%毕业后去了江浙沿海城市或留在大医院。“一个全科医生的培养需要七八年，居民等不起。”

　　相对于全科医生的缺乏，安徽省有3.6万名高年资护士，她们专业过硬，经验丰富，但因体力原因，45岁以后大多渐渐退出临床岗位。

　　安徽省在探索创新城市医疗体，通过多方调研后，将优化配置资源，“以城市医联体为载体，以高年资护士为纽带”，在全国率先试点高年资护士“下沉”基层。据介绍，高年资护士开展慢病管理等成本为医生的40%，而且，护士具有耐心、细心、执行力强等个人特质，居民满意度更高。今年7月份，这项试点正式在合肥、芜湖、蚌埠三市启动。 8月10日，首批高年资护士78名，下沉到22个社区卫生服务中心。

　　[探索] 方便转诊打通“最后一公里”

　　60岁的郭阿姨是糖尿病人，需要注射胰岛素，经常晕倒。“下沉”到社区的护士刘媛媛了解情况后，为她调整药物观察后，认为不仅仅是血糖的问题，于是帮郭阿姨联系大医院，一检查发现是心源性缺血，心脏大血管堵塞90%，非常危险。刘媛媛帮她联系医生，及时做了手术，如今郭阿姨有点不舒服就打刘媛媛的电话。

　　高年资护士到基层后，主要服务老年人、孕产妇、婴幼儿“三类人群”，以及提供高血压、糖尿病、脑卒中、精神病“四类疾病”的健康-诊疗-康复连续性个性化服务，目前开设孕婴工作室、老年护理、康复护理(训练)、糖尿病及慢病护理等8个专科护理门诊。

　　她们在社区，还起到了桥梁纽带作用。任海燕是安徽省立医院神经内科护士长，如今“下沉”到合肥市三孝口街道社区卫生服务中心，她通过上门服务解决卧床老人实际就医需求，普及慢病预防知识，推进家庭医生签约服务，为卧床老人安排省级三甲医院专家会诊计划，便利上下转诊，真正打通了医联体到居民之间的“最后一公里”。

　　[政策] 培训考核后将享有限处方权

　　据介绍，试点期间，高年资护士人事关系保留在医院，担任所“下沉”的社区卫生服务中心副主任、主任助理，还将招聘具有专业背景的高年资护士取代部分社区全科医生岗位，与医生团队结合开展慢病管理。从大医院选派来的护士长等，挂职半年到1年后，晋升等方面将给予政策倾斜。

　　安徽省还将利用多种资源，提升高年资护士专业能力。目前安徽省已申请资金，全额资助高年资护士去美国哈佛大学、芝加哥大学开展开业护士培训(NP)，第一批培训团将于2018年1月出访。安徽将借鉴国际经验，发文确定护士处方权限，安徽也成为全国唯一具有护理处方权的省份。“需要通过严格的培训考核体系，合格后取得高级执业护师资格，才能有护理处方权。”目前首批试点“下沉”的高年资护士已完成了高血压、糖尿病、脑卒中三个模块的培训考核。（来源：中安在线2017年11月29日） 

　　

热点聚焦

　　韩国：《尊严死法》试行30天 临终文化发生变化

　　韩国保健福祉部28日表示，有关“延命治疗决定示范项目”开展一个月来的初步结果显示，已有7名临终期患者保留或停止延命治疗选择尊严死。

　　尊严死指临终患者拒绝接受无意义的延命治疗(包括延长患者生命的心肺复苏术、人工呼吸器、血液透析、注射抗癌剂四种医疗行为)，选择自然死。目前，韩国填写相关意向书者已达2197人。从即使是延命治疗也要保存生命，到拒绝延命治疗的自然尊严死，韩国社会的临终文化正悄然改变。

　　韩国保健福祉部在10月23日到11月24日间面向10家示范医疗机构的住院患者开展调查的结果显示，合法选择尊严死的7名死亡者中包括1名70多岁的男性、2名50多岁的男性、1名40多岁的男性、1名80多岁的女性、另一名80多岁的女性和1名60多岁的女性。

　　目前拒绝延命治疗的方法共有三种，上述7名死亡者中有2人自行填写延命治疗计划书，4人经2名以上家属陈述决定，1名经全体家属协议决定。同时，调查显示出填写意向书的人数逐渐递增。从填写者性别来看，女性是男性的2倍。从年龄来看，70-79岁年龄层的人最多。

　　韩国保健福祉部表示，《维持生命医疗决定法》(也称《尊严死法》)到2018年1月15日结束试运行后，将于同年2月4日起正式实施。为此，保健福祉部将指定地区保健所、医疗机构、公共机构、非盈利法人登记机关，并构建延命治疗信息处理系统和传递体系，面向国民开展教育和宣传。（来源：韩联社2017年11月28日）

　　世卫组织报告：全球医疗用品造假情况不容忽视

　　根据世界卫生组织11月28日发布的首份全球伪劣医疗产品监测报告，全球医疗用品及药品的造假情况不容忽视。报告显示，全球中低收入国家的医疗产品造假率高达10.5%。这种情况将不仅浪费个人和卫生系统购买这些药品的资金，而且不合格的医疗用品可能加重病患的疾病，甚至导致患者死亡。

　　世卫组织指出，这项研究是基于超过100份已发表的关于48个中低收入国家药品质量调查的研究文件及4.8万个药品样本而得出的。与全球伪劣医疗产品监测报告同时发布的还有一份伪劣医疗产品对公共卫生和社会经济影响的研究。数据显示，在低收入和中等收入国家流通的10种医疗产品中就有1种不合标准或者是伪造的。

　　报告显示，世卫组织自2013年以来收到了1500份关于伪劣药品的报告，其中最常见的是伪劣抗疟疾药物和抗生素。42%的报告来自非洲，21%来自美洲，21%来自其他区域。世卫组织指出，这些报告可能只是一小部分，因为许多案例可能还没有被报道。

　　报告指出，在2013年之前，全球缺乏这样的监测机制。自世卫组织建立了伪劣药品的全球监测系统以来，许多国家正在积极报告可疑的药物、疫苗和医疗器械的情况。为此，世卫组织在141个国家对550个监管者进行了培训，以便其发现并应对这一问题。

　　报告显示，世卫组织收到的伪劣药品及医疗产品涉及从癌症治疗到避孕等的各个领域。造假情况在普通产品和专利产品之中都很常见。报告指出，伪劣药品及医疗产品的流通也与批发商、分销商、零售商和医疗工作者的不道德做法以及监管不力有关。

　　报告指出，网络药店等现代采购模式可以轻易规避监管，这种情况在高收入国家尤其流行，而且很受欢迎。此外，由于许多伪造药品和医疗产品的厂商在不同的国家进行制造和包装，全球化也使医疗产品和药品的管理变得更加困难。（来源：中国经济网2017年11月29日）