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　　★中国共产党第十九次全国代表大会报告（节选）

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　　一、过去五年的工作和历史性变革

　　人民生活不断改善。深入贯彻以人民为中心的发展思想，一大批惠民举措落地实施，人民获得感显著增强。脱贫攻坚战取得决定性进展，六千多万贫困人口稳定脱贫，贫困发生率从百分之十点二下降到百分之四以下。教育事业全面发展，中西部和农村教育明显加强。就业状况持续改善，城镇新增就业年均一千三百万人以上。城乡居民收入增速超过经济增速，中等收入群体持续扩大。覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，人民健康和医疗卫生水平大幅提高，保障性住房建设稳步推进。社会治理体系更加完善，社会大局保持稳定，国家安全全面加强。

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　　八、提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理

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　　（五）实施健康中国战略。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。坚持预防为主，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。实施食品安全战略，让人民吃得放心。坚持中西医并重，传承发展中医药事业。支持社会办医，发展健康产业。促进生育政策和相关经济社会政策配套衔接，加强人口发展战略研究。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。……（来源：新华网2017年10月27日）

　　

高端动态

　　★李斌：深化医药卫生体制改革 增进人民健康福祉

　　10月22日上午10点，“满足人民新期待，保障改善民生”记者招待会在北京梅地亚中心召开。国家卫生计生委党组书记、主任李斌介绍满足人民新期待，保障改善民生有关情况，并回答记者提问。

　　李斌表示，没有全民健康，就没有全面小康。党的十八大以来的五年，是卫生与健康事业投入力度大、发展速度快、人民群众得实惠多的五年。经过不懈努力，人民健康和医疗卫生水平大幅提高，主要体现在以下几个方面：

　　一是深化医药卫生体制改革取得重大阶段性成效。中国特色基本医疗卫生制度立柱架梁的任务基本完成，初步建立了分级诊疗体系，以基层为重点，配置医疗资源，80%以上的居民15分钟内就能到达最近的医疗点。家庭医生签约服务已经覆盖4.3亿人。通过发展医疗集团、远程医疗协作网等医联体的形式，老百姓在家门口就能享受到较高水平的医疗服务。现在县域内的就诊率已经达到了82.5%。通过改革，取消了实行60多年的公立医院“以药补医”旧机制，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。鼓励社会办医，现在民营医院的数量占比超过了57%。我们着力解决低价药、儿童药等临床易短缺药品的供应问题。建立起由基本医疗、大病保险、应急救助、医疗救助构成的基本医疗保障体系，实现了异地就医住院的直接结算，保障水平也在不断提高，个人卫生支出占卫生总费用的比重从医改前2008年40.4%下降到30%以下，也是近二十年来的最低水平。

　　二是公共卫生整体实力再上新的台阶。坚持预防为主，免费基本公共卫生服务拓展到14类，优化重大疾病的防治策略，主要的传染病发病率都是显著下降。认真落实全面两孩政策，增加了产科、儿科等服务供给，加强生育全过程的医疗保健服务，保障母婴安全。所以我们国家的孕产妇死亡率和婴儿的死亡率都大幅度下降，提前完成了联合国千年发展目标。

　　三是医疗服务质量和水平得到了明显改善，连续三年开展了改善医疗服务的行动。我国的血液安全供应水平进入了国际前列，实施了遏制细菌耐药的国家行动计划，全国患者抗菌药物使用率明显下降。中医药的特色优势也得到进一步发挥，特别是深化医教协同，突破了一批医学关键技术，也产出了一批某些领域国际领先的成果，明显提升了诊疗水平。实施了健康扶贫工程，因人因病施策，分类救治了贫困患者360多万人，开展对口医疗支援，贫困地区医疗水平也在明显提升。

　　李斌谈到，通过深化改革，群众的就医负担持续减轻。基本医保的参保率一直在95%以上，报销比例也进一步提升，促进了全民基本医保与大病保险、医疗救助、应急救助、商业保险等制度的衔接，为群众构筑了多重医疗保障网。截至到今年9月份，全国所有的公立医院都取消了以药养医，取消了药品加成。同时通过挤压药品、耗材的虚高价格、挤出“水分”，降低大型医用设备检查的价格，开展支付方式的改革，加大财政投入等多种措施，医疗费用不合理增长的势头得到了有效遏制。

　　李斌强调，要继续加大民生保障力度，扩大家庭医生签约服务范围。要继续实施改善医疗服务的行动计划，广泛推广预约诊疗、远程医疗、日间手术这样一些便民惠民措施。要进一步织牢织密基本医疗保障网，着力解决好农民工、“双创”人员异地就医的直接结算问题。要加大健康扶贫力度，扩大集中救治的病种。对于深度贫困地区，要采取集中攻坚，解决好因病致贫、因病返贫问题。基本公共卫生服务要提质增效，加大防病力度，使人民群众少得病，重点要加强妇幼健康服务，特别是要补短板，如儿科、妇产科、麻醉科人才短缺的问题。要通过提升基层服务的能力，调动医务人员的积极性，深化体制机制的改革创新，进一步增进人民的健康福祉。

　　李斌表示，患病也是群众返贫的重要原因，几年来，我们和其他部门一起，按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的思路，实施健康扶贫工程，措施到人，精准到病，目前也采取了分类救治的措施。同时，也推广地方建立补充保险，设立兜底保障线这样一些制度，不让健康问题成为群众奔小康的“拦路虎”。

　　下一步要通过进一步深化医药卫生体制改革，通过多种形式医疗联合体的新机制推动资源的下沉，推动医疗服务优势资源对困难地区的辐射和带动。

　　一方面，通过对贫困地区的对口支援，包括对边疆少数民族地区的对口支援，如“组团式”援疆援藏，援助最贫困的县。通过远程医疗和“组团式”援助，已经对834个贫困县都建立了对口支援的长效机制。另一方面，通过对当地免费培养医学人才，包括免费培养大学生，增加贫困地区医学人才队伍的数量，提高素质；通过职称制度改革等措施，使这些人才在边远贫困落后的地方能够留下来，能够愿意为那里的人民群众做好医疗服务。（来源：人民网2017年10月22日）

　　

外埠瞭望

　　★湖南：试点“滴滴医生”门诊外也能找到医生

　　“郑教授好，我预约您的全时空门诊，明天下午三点到您的办公室来看病，麻烦您接待一下！”56岁的肝病患者李为给湘雅二医院传染科教授郑煜煌发了一条短信预约看病，免去了挂号排队之苦。

　　像预约出租车一样方便，有病友这样形容湖南湘雅二医院推出的“全时空”门诊。这是湘雅二医院试点合理调配诊疗资源、缓解群众看病贵的一项举措。

　　据湘雅二医院党委书记周智广教授介绍，从2014年3月份开始，湘雅二医院推出“全时空”门诊，让熟悉的病友找到熟悉的医师，解决病友挂号难、候诊难的问题。湘雅二医院建立统一的号源池，开通医院全部科室、全部医师的非门诊排班外的号源，为病友提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。

　　湘雅二医院门诊部主任李异介绍，“全时空”门诊的“时”指的是在正常工作时间内，非医生门诊时间也开放预约；“空”则指预约成功的患者，可到门诊诊室之外的医生所在地点就诊，比如实验楼、教学楼等。

　　李异说，2014年以来，湘雅二医院接诊了38．152万次全时空门诊，患者通过医生的手机号码、办公室电话、微信等方式即可联系上熟悉的医生，不仅可以看门诊，还可以随时到医院做检查、取药。

　　湘雅二医院副院长黎志宏说，医院通过合理调配资源，突破时间限制，打破空间束缚，释放服务潜能。这不但有利于患者找到熟悉中意的医生看病，还可以将患者从就诊排队等非医疗性等候时间中“解放”出来，赢得更多有效就医时间。

　　“全时空门诊有利于医生长期跟踪观察一位病人，积累同一个病情的临床经验，也拉近了医生和患者之间的距离，让医患之间的沟通更加畅通。”湘雅二医院医务部副主任陶澄说。（来源：新华网2017年10月26日）

　　★浙江：率先实现签约服务全覆盖 惠及1400万居民

　　记者从浙江省卫生计生委基层处了解到，至2017年9月底，全省家庭医生已签约1420.3万人，常住人口签约率27.8%，十类重点人群签约1143.3万人，重点人群签约率63.8%，已基本达到国家医改目标。“下一步，各地将探索设计针对不同人群的‘签约服务包’，如孕产妇保健、儿童保健，老年人、残疾人、失独家庭等个性化服务包。以需求为导向开展家庭出诊、家庭病床等居家医疗卫生服务。”浙江省卫生计生委基层处处长胡玲介绍说。

　　浙江率先实现签约服务制度全覆盖

　　早在2012年，浙江就开始探索责任医生签约服务。随后，杭州市、宁波市、绍兴市率先试点，在总结三地实践经验的基础上，2015年，省政府办公厅下发文件，在全省加快推进责任医生签约服务。

　　2016年9月，浙江省卫生计生委与省民政厅、省财政厅、省人力社保厅、省物价局五部门联合下发《关于进一步推进责任医生签约服务的通知》，要求各地进一步完善签约服务模式，也在全国率先实现全省签约服务制度全覆盖。

　　浙江签约服务工作起步早，政策完善，总体工作走在全国前列。那么，能吸引超过1400万人签约，这其中有什么亮点与特色呢？

　　浙江省卫生计生委基层处处长胡玲说，浙江签约服务在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，同时增强个性化的签约服务。

　　比如门诊住院报销，签约居民在基层就诊，门诊报销比例提高5%—10%，经基层转诊到县级及以上医院的住院报销比例提高5%—10%。

　　再比如，让责任医生拥有一定比例的大医院专家号、预约挂号、预留病床等资源，方便签约居民优先转诊和住院。

　　“签约服务包”五大服务最受欢迎

　　居民和责任医生签约后，能享受到哪些服务呢？

　　胡玲处长说，签约居民将享受到责任医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康服务管理，包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中西药“治未病”服务、远程健康监测等。

　　这样贴心而多样化的签约服务，很多居民应该都已经感受到。

　　据浙江省卫生计生委基层处统计，居家医疗服务、建立家庭病床、居家护理，以及在基层机构预约到上级医院专家门诊号、大型检查（CT、核磁共振）预约，这五项服务最受老百姓喜欢。

　　最近，各社区卫生服务中心正如火如荼开展新一年的签约服务。明年，签约服务会有哪些变化呢？

　　胡玲处长表示，从2016年起，浙江将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、特困人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者列为“签约服务十大重点人群”。

　　到2017年年底，浙江省十类重点人群签约覆盖率将达到60%，其中贫困人群和计划生育特殊家庭覆盖率达到100%。如果你今年想要签约责任医生，很简单，到就近的社区卫生服务中心办理就可以啦。

　　各地区具体安排不同，部分地区是结合医保缴费开展签约，部分地区是全年开展签约服务，签约服务经费年人均在60—180元。慢性病人、孕产妇可选择不同的签约医生。（来源：《钱江晚报》2017年10月26日）

　　★广东：多个城市医养结合“各显神通”

　　试点支持力度“前所未有”

　　去年6月,国家卫生计生委办公厅和民政部办公厅确定了第一批国家级医养结合试点单位名单，广东的东莞和江门入选。两个城市分处珠三角东岸和西岸，城市老人组成结构也颇具代表性。

　　东莞和江门迅速将“试点资格”转化为行动。东莞市卫生计生局副局长张亚林在今年年初的东莞“两会”上表态，从今年开始，东莞的医养结合会有一个崭新的面貌。两个月后，东莞《关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》便与公众见面。这个月底，东莞首批两家医养结合的护理院将正式启用。

　　东莞对医养结合掏出真金白银。据东莞东坑医院院长潘永晃表示，对首批医养结合机构，东莞财政对每张床位一次性补助22500元建设费，启用后，还会每张床位每月补助100元。有业内人士评价，此对于医养结合机构的支持力度实属“前所未有”。

　　江门也在今年4月印发实施《江门市国家级医疗卫生和养老服务相结合试点工作实施方案》。根据方案，江门市今年内就将把符合条件的医养结合机构纳入江门市基本医疗保险定点医疗机构协议管理范围，参加基本医疗保险的老年人在医养结合机构就医，符合规定的医疗费用纳入医疗保险基金支付。公办养老机构实现医养结合全覆盖。2018年，民办养老机构实现医养结合全覆盖，全市80%以上的基层医疗卫生机构开展居家养老和机构养老家庭病床服务。到2020年，100%的符合条件的居家养老和机构养老建床对象按照基本医疗保险的有关规定纳入家庭病床。

　　时间表已相当具体，且可拭目以待。

　　“医+养”触角伸向社区

　　《佛山市促进医疗卫生与养老服务相结合实施方案》提出了建立完善医疗卫生机构与养老机构合作机制、支持养老机构设置医疗机构开展医疗服务、科学统筹医疗卫生与养老服务资源布局、推动医疗卫生服务延伸到社区和家庭、鼓励和引导社会力量举办医养结合机构、全面推进老年人健康管理服务、推动医疗卫生与养老服务融合发展、加快发展中医药健康养老服务、探索建立多层次长期照护保障体系共九个方面的主要任务。

　　深圳作为第二批国家级医养结合试点城市，则将在基层推广家庭医生作为推行社区及居家养老的关键一步。根据深圳卫计委、民政局和人力资源保障局制定的相关医养融合试点工作方案，2020年，所有的社区老年人日间照料中心等社区养老服务机构与基层医疗机构建立医养结合机制；65周岁以上老年人家庭医生签约服务覆盖率和健康管理率均达到80%。

　　为实现这一系列目标，《深圳市家庭医生服务管理办法（试行）》目前已结束征求意见，其中提出经医疗安全评估，书面告知医疗风险，并取得签约居民知情同意后，可以视情况提供上门服务。这就将打破医生只能在医疗机构内执业的限制，为医生上门服务扫清法律障碍。

　　医养结合模式“百花齐放”

　　从国家部委到地方政府的鼓励态度，给地方尝试各种医养结合模式提供了动力。珠三角的各个城市根据自己的特点“百花齐放”，但“好花能否常开”，仍是一个未知数。

　　模式一：医院增加养老的功能

　　东坑医院是东莞镇街医院医养结合的试点之一。按照院长潘永晃的估算，仅在东坑镇，2015年60岁以上常住失能老人约1000人，70岁以上常住失能老人约360人，保守估计东坑镇及常平、横沥、大朗等周边镇区愿入住护理院的失能老人将达千人以上。东坑医院护理院设置的床位不过302张，医养床位未来可能会供不应求。

　　江门五邑中医院相关人士表示，医院增加养老功能的模式既能充分发挥医疗机构软硬件水平较高的优点，也能够充分利用闲置的医疗资源，尤其是解决部分专科医院和基层卫生院病源不足的问题。

　　模式二：养老院增加医疗功能

　　第二种模式则与第一种模式方向相反：在养老院内增设医疗功能。不过，有受访的业内人士表示，养老院内设医疗机构，投入大、难以取得相关的医疗资质。

　　因此，更多养老机构采取的是折中的方案：养老院向医院购买医疗服务。上个月开业的东莞常平镇由四星级梵尔赛酒店改建而成的养老院正是如此。这家养老院和周边医院签约，由医院来负责养老院内老人的医疗问题。未来是否会直接在养老院里设置医护人员？梵尔赛酒店董事长黄河山表示，要看未来的具体情况而定。

　　新会区幸福寿星安老之家也是类似的模式。其负责人认为，和医疗机构合作购买专业的医疗服务，可以降低养老院的成本，又可以为老人提供更好的医疗服务，因此这种模式更受民营养老机构的欢迎。

　　从数据上看，这种模式确实比较易于接受。在佛山，与医疗卫生机构建立合作关系的养老机构共29间，能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务的养老机构已达到70%。

　　模式三：直接新办医养结合机构

　　在东莞万江高埗路口的“东莞福星女儿家护理院”今年9月初试营业，它拿到了东莞第一张医养结合护理院的牌照。目前东莞医养结合的很多政策、做法都有这个公司的影子。

　　此模式也得到了“江门方案”的鼓励。按照《江门市国家级医疗卫生和养老服务相结合试点工作实施方案》，江门将推进政府购买基本健康养老服务；探索政府和社会资本合作（PPP）的投融资模式；对投资额在10亿元以上的民办医养结合机构按照不同的投资额档次给予最高3500万元的补助。

　　模式四：社区卫生服务中心“支撑辐射”

　　此模式即通过社区卫生服务中心等为辖区常住老年人免费提供各项基本公共卫生服务和家庭医生服务。

　　目前，佛山共有38间社区卫生服务中心和卫生院、325间社区卫生服务站，65周岁及以上老年人健康管理率达79.12%。

　　模式五：“家庭医生”嫁接医养结合

　　近年来，家庭医生在广东省内发展迅猛。而深圳则将家庭医生和医养结合嫁接起来。按照深圳卫计委的解释，这里说的“家庭医生”不等于私人医生，其实并不以居民住所为主要服务场所，主要还是在医疗机构内为居民提供服务。业内人士告建议，家庭医生上门服务的法律问题、服务报酬问题以及为患病老人上门服务消费刷医保卡等问题应尽快解决。（来源：大洋网2017年10月27日）

　　★云南：医保支付方式改革让百姓看病更实惠

　　长期以来，在“以药养医”模式下，“过度医疗”成为行业顽疾，按项目付费等传统支付模式加大了患者医疗支出，导致百姓看病难、看病贵问题突出。为了遏制医疗费用不合理增长，我国于2009年启动了新一轮医改，公立医院医保支付方式改革成为重头戏。

　　云南省禄丰县、玉溪市等地通过探索新农合按疾病诊断分组（DRGs）支付方式改革，既让百姓看病更实惠，又让公立医院管理更科学，有力促进公立医院回归公益性。

　　DRGs让百姓看病更实惠

　　64岁的云南省禄丰县金山镇南门社区居民马德福今年5月突发心梗，在禄丰县人民医院进行了心脏搭桥手术。他说，总共费用超过20万，通过医保报销了约15万。

　　“这要在四年前，禄丰县人民医院根本不能做心脏支架手术，患者只能到省、州大医院才能治疗，而且费用很高。”云南省禄丰县人民医院院长刘汝艳说。

　　如今，禄丰县人民医院能够开展更多高难度的大手术，并且随着城乡居民基本医疗保险报销比例提高，像马德福一样，越来越多的患者能够看得起病。

　　百姓看病更实惠的背后源于新农合DRGs付费制度改革。作为全国县级公立医院改革试点县，禄丰县自2013年开始在所有县级公立医院实施此项改革。因成效显著，成为国务院深化医改15个典型案例之一。

　　其核心是让医院和医生在确保医疗质量和安全的前提下，根据疾病严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度，用合理的诊疗方法和资源消耗，治愈患者疾病。在DRGs系统帮助下，卫生管理部门能对不同医疗机构进行客观的医疗服务绩效评价，医保部门也可据此进行医保付费管理。

　　DRGs预付费制，“省下的钱归医院，多花的钱由医院垫付”。“比如说糖尿病的分组付费标准是3397元，若某患者在院期间治疗费用超过这个范围，就要由医生承担并受到处罚。”刘汝艳说，这避免了医生给病人做不必要的检查和乱开药等行为，破除“以药补医”，倒逼医生尽心依靠自身医术，合理控制成本，防止出现“过度医疗”。

　　在DRGs支付模式下，禄丰县二级医院的城乡居民基本医疗保险住院起付标准是500元，报销比例达到75%，2016年患者住院次均费用为3308元，比全省平均数低446元，91%以上患者留在县级医院看病。

　　DRGs成公立医院改革重要一环

　　继禄丰县之后，云南省玉溪市人民医院2016年开启DRGs支付方式改革，该院设定了531个疾病分组，规范临床路径管理，量化次均费用、药占比、自费率等关键指标，定期检查考核，规范医务人员的诊疗行为，使得医院医疗资源紧张局面明显缓解。

　　“伴随着医保支付方式改革，成本和质量成了考核的主要标准，使医疗质量和医疗安全得以保障。”玉溪市人民医院院长张俊说，相比以前，医生都是等着病人找上门来，通过开处方就能赚钱，现在不行了，医生必须主动控费，不能再指望靠多开药取得绩效奖金。

　　玉溪市卫计委主任马跃武认为，DRGs支付方式改革对公立医院起到了强有力的调控与监督制约作用，堵住了“门诊转住院”和“小病大医”的医保违规行为，实现参保人员次均住院费用涨幅减小，实际补偿比提高，使有限的医保基金充分发挥效益。

　　DRGs支付制度仍需完善

　　今年6月，国务院办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，提出开展按疾病诊断相关分组付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。

　　目前，云南省昆明市所有公立医院已启动DRGs付费改革试点。“DRGs支付方式改革撬动公立医院改革，促使医院朝着追求质量、效益和精细化管理方向转变，让医院诊疗行为回归公益性的本质。”云南省卫计委副主任张宽寿说，但DRGs支付制度仍需进一步完善，尤其需要严格监管。

　　业内人士指出，在该支付方式下，关键要警惕“治疗不足”“分组错误”“弄虚作假”等问题。

　　楚雄州副州长杨虹表示，在医保报销额度既定的情况下，某些医生可能会为了省钱而不好好治病，医疗服务质量打折扣，出现费用结余过多的情况。

　　据了解，2014年禄丰县某二级医院就出现过病人反复出入院的情况，涉事医院为此被处罚了100多万元。目前，防止医生出现“留几手”的问题，只能依靠医保部门定期组织抽查，“发现难度和监管难度大”。

　　同时，为了逐利，某些医生会故意上靠高费用组，套取医保资金。比如，医生明知患者是轻度心衰，却故意将第一诊断写成重度心衰，医保报销定额将高出不少，医院可拿到更多医保结余，医生也能获得更多绩效奖金，而医保部门却无法对此一一检查。

　　此外，在DRGs支付模式下，医生有可能由于个人医术原因，不能作出准确诊断，导致分组错误，医保资金结算也就随之混乱。

　　专家表示，DRGs支付制度仍需不断探索改进，重点需要调整分组权重使其更加科学合理，符合临床实际，还需加强监督检查，确保医疗服务质量。此外，还需强化支付方式改革与现代医院管理制度、医疗服务价格调整、药品供应保障等改革措施的协同性。（来源：《经济参考报》2017年10月27日）

　　★重庆：基层服务能力亟待提高 推进医联体需避免“头重脚轻”

　　现象：近四成患者生病仍去大医院

　　10月13日，在咳喘一周无好转的情况下，1岁大的俊晨一大早就被父母从永川区三教镇卫生院转到了重医附属永川医院儿科病房住院治疗。3天后，俊晨康复出院。

　　不过，这次求医之旅让俊晨的父母喜忧参半。

　　喜的是，凭加盖镇卫生院公章的医联体双向转诊单，孩子被直接收入永川医院病房，他们并没有再去门诊挂号、开住院单。程序简单了不少。

　　忧的是，因为缺医少药，此前孩子在镇卫生院住院一周都没有明显好转，让孩子父母不得不对基层医疗机构的服务能力产生怀疑。

　　重医附二院一医生坦言，在他接诊的病人中，有四成都是来自基层农村的患者，他们的病情很大一部分都是感冒发烧或者身体外伤等。“小病也要去大医院，究其原因主要还是在于基层医疗服务能力有待提高。”重医附二院院长任红认为。

　　原因：基层医疗服务能力不足

　　记者调查发现，在现实生活中很多患者还是倾向于直接到大医院，且从大医院“下转”到基层医院的病人远远少于从基层医院“上转”的病人。

　　“按医联体最初的设计思路，患者生了病，先去基层医院，基层医院看不了的转上一级医院；患者在大医院进入康复期时回到基层医院，以免医疗资源的浪费和透支。”重庆医科大学公共卫生与管理学院副院长蒲川说，可在现实生活中情况并非如此。

　　蒲川分析，其根本原因在于基层医疗服务能力不足，“虽然三级医院的帮扶为基层医疗机构发展注入了活力，但由于各种原因，基层医疗机构医疗技术水平的提升将会是一个漫长的过程。”

　　“如何实现‘下转’，是医联体双向转诊中亟待解决的问题。”市卫计委有关负责人称，目前我市正在制订分级诊疗的相关细则，其中就涉及上下级医院转诊的标准、指征、范围等，一旦明确，将使医联体的运行更规范。

　　解决：避免医联体内部“头重脚轻”

　　“优质医疗资源都集中在大医院、大城市，基层医疗服务能力不强，这种医联体内部‘头重脚轻’的现象不容忽视。”市卫计委相关负责人这样说道。

　　今年7月，重庆市正式出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》，要求各区县和两江新区、万盛经开区至少各建成1个有明显成效的医联体。“说到底就是要促进优质医疗资源下沉，让群众能就近就医，并减轻其经济负担，增强群众获得感。”该负责人称，到2020年，重庆市将建成较为完善的医联体政策体系，所有二级及以上公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

　　《意见》明确指出，在医联体内，各级医院的角色将有所区别。三级医院将逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例；基层医疗卫生机构和专业康复机构、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务；鼓励村卫生室根据当地群众就医需求，加强公共卫生和健康管理服务，做好疾病预防控制工作。

　　“医联体建设和家庭医生签约服务，是推进分级诊疗制度的两个‘翅膀’。将优质医疗资源沉入基层，提升服务整体效能，实现医疗卫生体系持续发展，就必须牢牢抓住医联体建设的契机，打通阻碍机构协作、资源整合的各种壁垒。”蒲川认为。

　　按照《意见》，今年全市将加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务，2017年把全市所有贫困人口纳入签约服务范围。（来源：《重庆日报》2017年10月30日）

　　★湖北：试点将慢病治疗纳入健康扶贫

　　“一共是537元，你个人只需要付161元。”25日，红安县太平桥镇卫生院收费窗口给余家咀村农民王老爹打了一份收费单，这是他高压血治疗药物的费用，享受了70%的门诊报销比例。据悉，王老爹所在的红安县，在全省率先开展慢病门诊健康扶贫试点，他是该项政策的受益贫困户之一。

　　今年湖北省《健康扶贫“三个一批”行动方案》明确，通过对贫困患者大病集中救治一批、慢病签约服务一批、重病兜底保障一批，让贫困户不再因病而贫。全省按照“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险”模式，对全省农村贫困人口基本医疗保险取消住院起付线，确保住院报销比例达90％以上，年度个人自付费用不超过5000元。全省各地也陆续配套医疗保障扶贫细则，切实减轻当地贫困群众就医负担。

　　红安县在给健康扶贫对象建档立卡时发现，贫困户患慢病的比例比较高，这类疾病不需要经常住院，但需长期服药，除了门诊重症外，很多日常慢病小病，不在医疗扶贫保障范畴之内，贫困户日常门诊看病，负担仍很重。在全面摸底、精准测算的基础上，8月1日起，该县正式实施《健康扶贫医疗救助门诊重大慢性病补偿办法》，对门诊重大慢性病进行补偿。

　　具体措施是由县政府拨款，对高血压、糖尿病、白血病、中风后遗症、恶性肿瘤术后门诊化疗、心功能不全、类风湿性关节炎等16个慢性病实行门诊补偿。补偿不设起付线，合规的门诊检查和目录内药品按70%比例报销，年度累计报销封顶额为2000元—5000元。该县2017年拨款800万元用于门诊慢病补偿经费，对16个病种分别选定相应的医院作为定点机构，经申请并认定了资格的慢病患者，必须到定点医疗卫生机构找签约的慢病管理员诊治，其费用才能纳入补偿范围，定点医疗卫生机构与慢病管理员统一接受县医保局的监督管理。

　　据统计，自该县健康扶贫门诊慢病救助对象申报认定工作启动以来，共收集资料2742人，首批审核认定1794人，以后每半年将进行一次增补认定。（来源：襄阳政府网2017年10月30日）

　　★湖南：医联体“共享医生”走潇湘

　　一部手机，远程会诊

　　去年以来，中南大学湘雅三医院在湖南省内率先建立移动医疗平台，上线临床医技科室53个，上线医生500余名，连接市县医院及基层社区卫生服务中心100余家。只需要一部手机、一个APP，基层的医生发起申请，就能实现与省城大医院专家远程会诊。

　　王女士是永州江华瑶族自治县居民，因病在该县人民医院骨科住院。因病情复杂，当地医生运用手机向湘雅三医院远程医疗中心发起会诊申请，“新湘雅移动远程医疗平台”即刻分诊到骨科主任吴松教授。

　　吴松教授通过手机登录，查阅患者住院病历、影像资料及检查结果，并通过在线视频，与对方医师共同对患者病情进行系统分析，对相关临床问题进行详细讨论。然后，给出会诊结论，在当地医院生成完整的会诊报告单，确定下一步治疗方案。

　　湘雅三医院党委副书记吴希林介绍，目前，湘雅三医院建立了100余所市县及基层社区中心组成的医联体，覆盖范围包括湖南全省及广西、贵州等地的医院。湘雅三医院还建立了专家驻地服务、远程医疗、移动远程医疗“三位一体”的院间医疗帮扶新体系。

　　医生跑起来，病人留下来

　　据湖南省医改办常务副主任、湖南省卫计委副主任龙开超介绍，近年来，湖南省按照“一体两翼”的思路，将发展医疗联合体和推进家庭医生签约服务作为两个抓手，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。

　　龙开超说，目前，湖南省已建立多种形式医联体194个，其中医疗集团7个，县域医疗共同体68个，专科联盟25个，远程医疗协作网94个，覆盖1000多家医疗卫生机构。

　　湖南省卫计委医政处副处长李世忠说，湖南通过建设医疗联合体，促进医疗资源纵向下沉和横向流动，收到明显效果。湖南还建立了急性心脑血管疾病医疗救治协作网，启动了湖南胸痛中心、卒中中心试点建设。

　　“医生跑、技术跑，病人不用跑。现在每两个星期就有湖南省人民医院的专家来桃江坐诊。在湖南省卫计委的指导下，湖南省人民医院建立了公立医院医疗联盟，与百余家基层医院建立医疗资源共享机制，帮助群众实现大病不出县。”湖南省人民医院院长祝益民说。

　　桃江县人民医院副院长罗健康说：“以前县医院不能开展经皮冠状动脉支架植入手术，这样的病例需要转院到益阳市或省城的大医院，有些患者的生命遗憾地终止在转院途中，现在县医院的医生经过半年的学习，已经能开展这样的手术了。”

　　跨省医联体起航

　　2017年7月19日，由湘雅二医院国家代谢性疾病临床医学研究中心、国家精神心理疾病临床医学研究中心牵头的跨区域专科医联体启动。作为湖南第一批启动的跨区域专科医联体，目前已吸引了全国20余省份的100多家医院加入。 湘雅二医院党委宣传办主任王玉林说，根据医联体发展目标，湘雅二医院将着力搭建联盟内就医的绿色通道。

　　湘雅二医院副院长黎志宏说，专科医联体名单里，不仅有众多基层医院的代表，还有许多三级医院代表，彼此形成优势互补。病人只要进入专科医联体，就意味着进入了一个优质的医疗资源“超市”，可以得到精准、高效的医疗卫生服务。

　　湘雅医院副院长雷光华介绍，目前，湘雅医院已和深圳盐田区人民政府开展了实质性合作，从整体上对医院发展进行规划指导，实现了区级医院跨越式发展。

　　龙开超说：“在国家推行分级诊疗的大背景下，这种合作模式可改变患者的整体流向，把常见病、多发病引导在基层解决，预留更多医疗资源给复杂手术、抢救、疑难杂症等患者，推进患者的合理分流。” （来源：半月谈网2017年10月31日）

　　

热点聚焦

　　★多地推独生子女护理假

　　本月，黑龙江明确了本省的“独生子女护理假”天数。至此，全国至少已经有6省份正式出台了此类政策，多数省份规定，独生子女每年最多可享受的“护理假”天数在10到20天不等。

　　与此同时，多地还将督促子女常回家看看、不得干涉老年人离婚再婚、拒绝子女“啃老”等在政策法规中体现。

　　6省份明确独生子女护理假

　　本月中旬，黑龙江省十二届人大常委会第三十六次会议表决通过了《黑龙江省老年人权益保障条例》。其中规定，老年人患病住院期间，子女所在单位应当给予其陪护假。独生子女的陪护假每年累计20日，非独生子女的陪护假每年累计10日。

　　除了黑龙江，据不完全统计，此前，包括河南、福建、广西、海南、湖北等多省份已经明确独生子女护理假的天数。

　　这其中，去年新修改的《河南省人口与计划生育条例》规定，“独生子女护理假”为每年累计不超过20天。今年3月起实施的《福建省老年人权益保障条例》中明确，“独生子女护理假”为每年累计不超过10天。

　　此外，《广西壮族自治区实施〈中华人民共和国老年人权益保障法〉办法》中提出，独生子女父母年满60周岁的，患病住院期间，用人单位应当给予其子女每年累计不超过15天的护理假。

　　在海南，《海南省实施〈中华人民共和国老年人权益保障法〉若干规定》明确，自愿终身只生育一个子女家庭的老年人患病住院治疗期间，用人单位应当支持其子女进行护理照料，并给予每年累计不超过15天的护理时间。

　　不久前修订通过的《湖北省实施〈中华人民共和国老年人权益保障法〉办法》则规定，对赡养人、扶养人照顾失能或者患病住院老年人的，用人单位应当提供便利，并给予每年累计不少于10天的护理时间;对独生子女照顾失能或者患病住院老年人的，每年护理时间应当累计不少于15天。

　　此外，重庆、云南等地也在酝酿独生子女护理假政策。

　　例如，近期对外公布的《云南省老年人权益保障条例(修订草案)》中提出，独生子女的父母年满60周岁，患病住院治疗期间，用人单位应当支持其子女护理照料，并给予每年累计不超过15天的护理时间，护理期间享受与正常工作期间相同的工资收入。

　　《重庆市老年人权益保障条例(草案)》此前提出，独生子女护理住院父母每年最高可享10天“护理假”，而在其三审稿中将给予护理假的条件规定为“患病住院治疗期间需要二级以上护理的情形”。

　　多省份强调“护理假”期间工资待遇不变

　　记者注意到，在各地出台的政策中，大部分都强调独生子女在享受护理假期间，其工资待遇不变。

　　例如，河南规定，独生子女享受护理假期间视为出勤;广西明确，独生子女护理期间的工资、津贴、补贴和奖金，其用人单位不得扣减;黑龙江规定，无论是独生子女还是非独生子女，陪护期间工资福利待遇不变。

　　为了防止政策变为“纸上福利”，一些地方政府也有相应的具体措施为政策落实护航。

　　例如，福建规定，如果用人单位不支付独生子女护理期间享有工资福利，人社或有关部门将责令限期给付。情形严重的单位将被列入拖欠工资“黑名单”，在招投标、市场准入、融资授信等方面都会受到约束，单位负责人或法定代表人在评先评优、职称评定等方面也会受到影响。

　　海南省老龄办相关负责人此前也曾对媒体强调，“独生子女护理假”有法律依据，符合规定的人群有权依法申请。在制定该政策时，民政部门也征求了人社部门的意见。一旦独生子女在父母因病住院申请该假遭到用人单位拒绝时，可以依法申请人社及劳动部门介入协调。（来源：中国新闻网2017年10月27日）

　　★中国调整二孩政策两周年 已带来可喜成果

　　亚洲巨人新近表示在2016年迎来一个生育高峰，但这个婴儿潮的威力似乎难以改变中国人口变老的大趋势。两年前的今天，中国调整计划生育政策。因为意识到国家人口的老龄化加剧，中国在2016年初全面开放二孩政策。

　　相关统计结果表明，中国实施二孩政策已带来可喜的成果，虽然育龄妇女数量有所下降，2016年中国总计新生儿数量仍达到1786万，比上一年增长130万，创下2000年以来的单年生育数量纪录。其中，45%的新生儿来自已育有一孩的家庭，比2013年的30%高出15个百分点。此外，开放二孩政策还减少了根据性别堕胎的现象，缓解了中国人口男女比例的不平衡。2015年底，中国平均每诞生100名女婴的同时有113.5个男婴出生，而在2004年这个比例为100比121.2。

　　但中国政府认为，二孩政策带来的积极效果尚未达到预期目标。北京原计划通过二孩政策在2015年10月之后的5年里，每年为国家增加300万新生儿。不过由于住房、教育及医疗等成本偏高，不少家庭最终没有选择生二胎。

　　目前，中国期望在2016年至2020年期间获得1700万至2000万新生儿。有专家认为，这个数量难以扭转中国“未富先老”的趋势。目前中国60岁以上人口占据总人口的15%，这必将对经济活力产生巨大影响。

　　开放二孩政策，也将改变中国总人口峰值的到来日期。若没有停止独生子女政策，中国人口将在2023年达到14亿，如今预计应在2029年达到最大值14.5亿。拐点之后，这个世界人口最多的国家将在人数上逐渐“变小”。（来源：法国《费加罗报》网站2017年10月29日）

　　“临终关怀”一床难求 多医院称亏损

　　临终关怀床位一床难求

　　10月25日晚，北大首钢医院安宁疗护中心的一位患者离世，A08房间空了出来。次日下午，一名83岁、患血癌的老人就住了进来。

　　“我们等了半个多月，26日上午接到医院通知，就赶紧过来了。”老人的儿媳说，目前老人的癌细胞扩散到肠子外面，形成肿瘤，随时可能导致肠梗阻。以老人的身体状况，已不能再进行化疗治疗。别的医院不方便陪床，老人又不放心老伴一个人在家，因此选择这里，老两口可以互相陪伴，加上有医生护士照顾，家人也放心。

　　在首钢医院安宁疗护中心，平均每人的住院周期为一个月。每个月都有二三十人排队等候床位。

　　据记者粗略统计，像首钢医院这样可以提供临终关怀的医疗机构，包括民营的，在北京共有30多家。总床位两千张左右。

　　这个床位数，并不能满足患者需求。

　　《2016年度北京市卫生与人群健康状况报告》显示，恶性肿瘤仍居北京市民死因之首，占全部死亡的26.8%。恶性肿瘤死亡率为177.32/10万，比2015年上升0.68%。

　　实际上，各家临终关怀医院接收的病人也大多是癌症晚期患者。“我们一般接收疾病不可逆转，生命不超过三个月的患者，对他们进行对症治疗，改善最后的生命治疗。”首钢医院安宁疗护中心主任王德林说。

　　今年10月份以来，记者探访了北京十多家可以提供临终关怀的医院，不论是几张床还是几百张床的医院，基本都是满床状态，想要入住需要提前预约。

　　有些病人甚至在等待入住的过程中就去世了。

　　多家临终关怀医院接收对象不一

　　在临终关怀医院“满床”的背后，一部分床位并非真正为“临终关怀”所用。

　　在北京松堂关怀医院，有70%老人处于养老状态。有患者已经住了十多年，由于生活不能自理，回家也无以为继。另外一些非癌症晚期的患者，经过治疗和护理后病情有所好转，也不愿出院，担心病情恶化回来没有床位。“不可能把病人赶出去。”医院有关人员说。

　　记者走访多家临终关怀医院发现，各医院对于接收对象并没有明确统一的标准。

　　首钢医院安宁疗护中心接收“生命处于末期的癌症患者及其他如失能、心衰等疾病患者。”对失能、心衰患者，医院也会评估其生命周期。

　　海淀医院需要提供病历和病人家属信息，以评估是否可以入住。

　　北京和睦家康复医院和北京万寿康医院接收所有需要康复的病人，临终病人可以选择专门临终关怀服务。

　　由于综合医院的临终关怀病房多设于肿瘤科，一些医院对于临终关怀患者只接受肿瘤晚期病人。如北京复兴医院，计划设置20张床位，目前可以接受晚期癌症病人进行姑息治疗。

　　除了接收对象，各临终关怀医院该为患者提供怎样的服务，也无统一标准。

　　今年1月，国家卫计委印发《安宁疗护中心基本标准(试行)》，从床位、科室、人员设置方面提出相关要求。按照标准，安宁疗护中心至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，每10张床位至少配备1名执业医师、4名护士，并按照与护士1：3的比例配备护理员。

　　这一标准更多是从硬件上做出规定，对于服务内容这种“软件”未做过多规定。

　　北京香山医院有400多张床位，是集医疗护理康复为一体的综合医院。工作人员坦言，医院的护理有临终关怀的特点，但和真正的临终关怀不一样。这里只调理病人病情，不涉及心理疏导。

　　松堂关怀医院为缓解患者情绪，在医院内部设置佛堂，供有信仰的患者拜佛。

　　“我们基于自己应该做的，对病人多一些关心照顾。”首钢医院安宁疗护中心护师孙文喜说，现在中心每周都组织学习，也在不断地提升服务质量。在该中心，除了医护人员对患者进行必要的治疗外，护师还需照顾每位患者的情绪，遇到情绪低落的患者，还要请心理医生会诊。

　　该安宁疗护中心还与志愿者组织联系，组织志愿者定期来医院陪患者聊天，疏解情绪。此外，中心还设有谈心室、静修室，满足不同患者的需求。

　　隆福医院北苑院区也有专门做临终关怀的社工，每周去医院两次，给老人做心理疏导。

　　有临终关怀医院称一年亏损200万

　　临终关怀越来越受关注的同时，一些医院亏损的新闻屡见报端。

　　松堂关怀医院包括床位费、护理费、医生治疗费在内，单间价格不超过6000元，全院近一千张床位几乎住满，由于收费较低，只能勉强维持运营。

　　北京隆福医院相关负责人此前接受采访时表示，临终关怀由于不以治疗为主，目前在医疗方面主要有床位费和护理费，按照相关规定，三人间每天60元，双人间每天70元，护理方面，一级护理一天下来不过是50元，用到的设备也很有限。“过去这两年，一年要亏损两百多万元，政策上没有相应补贴，完全靠医院自己来承担。”

　　首钢医院安宁疗护中心从今年3月成立以来，也处于亏损状态，目前主要由医院和肿瘤科对其补贴。“水电、设备成本、人力成本投入很大，但是收入很少，每天几乎只有床位费。因为很多病人不再积极治疗。”中心主任王德林说。

　　“我们护士除了治疗护理外，对病人心理方面的服务也不收费，这样就造成工作比之前的科室更忙，但是奖金却下降了。我们一直在努力平衡，不能只靠爱心支撑。”首钢医院安宁疗护中心护士长胡蕾说。

　　在临终关怀医院亏损的背景下，一些医院也存在收费依据不明的情况。一家公立医院表示，如果老人在医院去世，需交5000元“临终关怀费”，费用包含的服务有开具死亡证明、联系殡仪馆等。一家民营医院则要求入住前需要医生看诊评估是否符合入住条件，这项服务要收费800元。

　　北京市生前预嘱推广协会候任总干事刘陶表示，这可能是医院为了维持运营所采取的一些手段。不过，任何一个安宁疗护机构，在任何一个国家，都是与慈善、人文关怀相对接，不可能赚钱。这就需要政府补助和社会爱心资金注入。

　　胡蕾也呼吁国家政策能对临终关怀病房有所补贴，同时社会慈善基金也可以注入，使这项事业更长远发展。

　　此外，临终关怀病人也需要社会爱心人士陪伴。胡蕾说，医生和护士平时很忙，没有太多时间和病人深入聊天，这就需要志愿者来陪伴病人。病人与志愿者聊天，比跟医生护士更轻松，没有心理压力。（来源：《新京报》2017年10月31日）