时政观察

　　★2030年我国健康服务业总规模将达16万亿元

　　如今，疾病谱变化、社会老龄化等成为健康服务亟需应对的新课题；医疗资源“量质齐增”愈加有赖于推动产业升级、激发市场活力。记者14日从国家卫生计生委例行发布会上获悉，为助力“健康中国”建设，我国将进一步优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业。到2030年，我国健康产业规模将显著扩大，健康服务业总规模将达16万亿元。

　　“健康产业覆盖多个领域，贯穿一二三产，产业链条长、附加值高、新业态多，吸纳就业能力强。”国家卫生计生委规划与信息司司长侯岩表示，我国持续深化“放管服”改革，优化社会办医政策措施，特别是在培育一些健康产业新业态方面积极努力，促进健康与养老、旅游、互联网、健身休闲、食品等融合发展，推动医疗健康产业发展既有“为”又有“序”。

　　《“健康中国2030”规划纲要》指出，发展健康产业，优化多元办医格局，催生健康新产业、新业态、新模式。

　　有“管”有“放”让医疗卫生领域市场活力不断增强，多元化办医成规模、上水平不断推进。国家卫生计生委相关负责人表示，截至2017年5月底，民营医院达到1.7万家，同比增加1814家，占医院总数的比重上升到57.5％。2017年1月至5月，民营医院总诊疗人次达到1.8亿人次，同比增长13.0％。为提高相关医疗资源整合度与服务效率，我国增加了医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等5类独立设置的医疗机构类别，鼓励社会资本连锁举办。

　　传统动能改造与产业活力释放离不开科技创新驱动的“助力器”，我国健康产业升级换代进展如何？侯岩介绍，2017年1—4月，医疗仪器设备及仪器仪表制造业增加值同比增长11.6％，增速高于规模以上工业增速5.1个百分点。“在生物医药及高性能医疗器械已被纳入中国制造2025重点发展领域的背景下，骨科手术机器人等创新引领性产品研发正从跟跑并跑迈向领跑。2016年，我国共向224个国家和地区出口医学装备，覆盖面逐年扩大，出口数量同比增长2.64％。”（来源：新华社2017年8月15日）

　　

外埠瞭望

　　★山西：“互联网+”落地开花 为医改保驾护航

　　医药卫生体制改革是全面深化改革的重要内容，是山西省卫生与健康事业发展的“牛鼻子”。近年来，山西省充分运用“互联网+”思维，为医改工作插上了互联网的翅膀，促进了医改任务的有效落实，提升了群众对医改的获得感。

　　以互联网推进优质医疗资源下沉。优质医疗资源分布不均是导致基层群众看病难问题的主要原因，为了大力推进城市优质医疗资源向基层流动，山西发挥互联网技术的优势，以山医大二院、省人民医院等省级医院为龙头，打造覆盖县级医疗机构的远程诊疗系统，把城市三甲医院的医疗技术传下去，使一些病人足不出县就能享受到城市大医院的诊断服务。山西省采用成熟的移动4G通信技术，启动了山西省村医服务能力提升项目，搭建省级到村级的纵向信息网络，实现服务信息和工作信息的互联共享，提升乡村医生的服务能力。

　　以互联网改善群众看病就医感受。城市大医院挂号排长队、就诊排长队、缴费排长队、看病时间短的“三长一短”问题，一直被广大患者所诟病，为改善群众就医感受，山西省建立了省级统一的“健康山西”挂号网，群众通过电脑或手机APP就可以方便地预约挂号。随着功能的不断完善，还将实现诊间缴费，有效化解了“三长一短”问题。目前，“健康山西”挂号网已经覆盖了全省40家三级医院、26家二级医院和316家社区卫生服务机构，服务患者120万人次，年底前将覆盖所有的县级综合医院。此外，各医疗机构还探索诊疗“一卡通”，方便患者在院内挂号、缴费、查询等工作。

　　以互联网提升医疗卫生管理水平。目前，山西省已经初步整合全员人口数据库、电子病历数据库和电子健康档案数据库，搭建起了省级三大基础数据库资源体系；建成了山西省妇幼健康综合管理服务平台、山西省严重精神障碍信息管理系统、山西卫生统计数据决策支持系统、援外医疗平台、全省卫生计生人事管理系统和干部保健管理系统，实现了全省免疫规划信息系统与全员数据对接和妇幼健康综合管理服务平台的业务对接。国内首家实现流动育龄妇女婚育证明电子化，并与国家系统顺利对接。这一系列应用系统的建设，极大地提升了全省深化医改和卫生计生管理改革的整体水平。

　　以互联网强化医改重点指标监测。山西研发了“山西省医疗机构服务能力评估系统”，直接与被监测医院数据库对接，运用“云计算”技术，实时对被监测医院的病案首页、门诊数据和财务报表等信息进行监测，并自动生成分析结果，定期在省卫生计生委门户网站，以及其他新闻媒体上“晒”出被监测医院核心医疗服务信息，如：某种疾病的出院患者平均住院日、次均住院费用等，接受社会评价和群众监督，促进被监测医院主动加强内部管理，引导群众合理就医，目前，公示病种数已经达到了30个，下一步还将进一步扩大监测病种数和监测医院数，倒逼公立医院改革。以互联网促进医改重点任务落实。省卫生计生委作为医改牵头部门，打造了覆盖委机关全体公务人员，联通委直属各单位和各市卫生计生委，集督查督办、公文流转、工作评价、行政审批、请示报告、信息资料等六大功能于一体，可支持台式电脑、手机、手持终端等应用的办公内网系统，极大扩展了办公时空，大幅提升了工作效率，有效节约了行政成本，切实严肃了工作纪律，有力推进了工作落实，山西省推进优质医疗资源下沉、卫生人才队伍建设、县乡医疗卫生机构一体化改革等多项医改工作走在全国前列。（来源：《山西日报》2017年7月28日）

　　★福建：三明医改瞄准医疗设备融资租赁服务

　　7月31日至8月1日，福建省政协副主席、医改领导小组副组长李红一行，到三明市调研深化医改工作，并召开医改座谈会和医联体建设座谈会。

　　会上，三明市委书记杜源生针对三明医改的“再出发”提出，要进一步加大投入，探索医疗设备融资租赁等新方式，创新医改投入机制。

　　这显示，全国医改明星三明市继在公立医院的药械采购、三医联动、医保体制等方面进行改革创新、并被全国效仿之后，又盯上了医改投入机制的创新，而医疗设备的融资租赁也将成为三明创新医改投入机制的重点方向。

　　据掌握到的信息，在全国各地方在推、拟推的医改措施中，显著提出要在公立医院医疗设备融资租赁上发力的，应该是没有的。

　　医疗设备的融资租赁在业内算不上新话题，国家也多次发文予以鼓励。比如去年3月国办印发的《关于促进医药产业健康发展的指导意见》，明确提出：“探索医疗器械生产企业与金融租赁公司、融资租赁公司合作，为各类所有制医疗机构提供分期付款采购大型医疗设备的服务。”

　　国家要求加快社会办医，也是鼓励医疗设备融资租赁的。比如去年出台的《广东省促进社会办医加快发展实施方案》明确提出，鼓励融资租赁机构对社会办医疗机构开展大型医疗设备融资租赁。

　　但与民营医院相比，公立医院在落地医疗设备融资租赁上尚存争议。

　　一方面，我国医疗机构的负债结构本就不合理，随着医改深化，公立医院又全面取消药品加成，之后还得有耗材零加成等等。公立医院的收入减少成为突出问题，以湖南某大医院为代表，甚至直接砍掉了几千万的年度医疗设备购置资金。而融资租赁方式是可以有效缓解医疗机构的设备购置资金压力的。

　　另一方面，医疗机构开展融资租赁业务，本质是一种贷款行为，而国家相关政策文件均明确禁止公立医疗机构举债、贷款购置医疗设备。医疗设备的融资租赁，在事实上，也成为了贿赂多发地带。

　　作为在全国都具有带动示范作用的医改明星中的明星，三明市在公立医院的医疗设备融资租赁上若能着力推动，既突破现有机制约束，又予以规范完善，最终总结出成熟可推广的经验来，极有可能下一步也会被其他地方借鉴，甚至是被全国普遍推广。（来源：赛柏蓝2017年8月3日）

　　★辽宁：全省高校医院等单位可自主开展职称评审

　　8月3日，辽宁省人社厅下发了《关于做好2017年全省职称有关工作的通知》，将职称评审管理权限下放，全省高校、科研院所、公立医院、大型企业可自主开展职称评审，自定标准，自主发证。中小学教师、工程、农业、经济、卫生、中等职业学校教师等系列(专业)副高级职称评审权以及技工学校教师系列正高级、副高级职称评审权，下放到各市。调整了职称外语和计算机应用能力考试政策，对外语和计算机应用能力考试不作为统一要求，不再作为职称申报和评审的前置性必备条件。

　　除下放各市、自主评审单位以及不能组建评委会的职称系列外，仍由省直主管部门承担相关系列、层级的评审工作。其中，省人社厅原来承担的工程、农业、经济、会计、审计、统计、中小学教师等系列(专业)正高级职称评审，由省直主管部门(单位)按职责负责。各市、省直主管部门、自主评审单位不可将评审权再次委托或下放。

　　通知还就制定、完善评审标准提出了规定。制定、修订评审标准，要体现本地区、本行业、本单位发展需要以及专业技术人才成长规律和特点，克服唯学历、唯资历、唯论文的倾向，注重考查专业技术人员的专业性、技术性、实践性和创造性，突出评价专业技术人才工作绩效、创新成果。对在艰苦边远地区和基层一线工作的专业技术人才，淡化论文、奖项要求。（来源：《辽宁日报》2017年8月4日）

　　★浙江：526个医联体 医疗资源下沉实现“全覆盖”

　　三个“全覆盖”得益于“双下沉、两提升”

　　2013年以来，浙江省以“双下沉、两提升”（即推进城市医院和医学人才下沉，促进县域医疗服务能力和群众满意度提升）和县乡村卫生一体化综合管理为重点，着力构建城市医院与县乡医院之间紧密性、规范性、共享性、效益性、持续性“五性合一”的合作办医关系，打造管理、人才、技术、信息、资产、文化等“六链传动”的关键纽带，推进“省（市）—县—乡”一体纵向的高水平医联体建设。

　　截至目前，建成不同类型高水平医联体共计526个，实现优质医疗资源下沉三个“全覆盖”：三级医院参与医联体建设“全覆盖”，浙江130家三级公立医院全面开展多种形式的医联体建设，三级医院参与率100%；医联体对县级医院辐射“全覆盖”，浙江122家县级医院均与省、市级三甲医院建立紧密的医联体合作；县级医疗资源对乡镇卫生院的“全覆盖”，通过县乡村卫生一体化综合管理，将县级医疗资源下沉乡镇卫生院。

　　据统计，2016年浙江县域平均就诊率达84.99%，群众看病就诊满意率达90%以上。

　　四大工程建设一张“网” 实现三个“全覆盖”

　　优质医疗资源的下沉不仅是纵向从城市走向县域乡村，也是横向的各专科地域的医疗均等化发展。

　　为了实现“全覆盖”，浙江省主要抓住了4个“推动力”：强化紧密型医联体建设、推进县域医共体建设、推动城市“1+X”医联体建设和启动特色专科联盟建设，通过这些纵横联合的医联体建设，再配合远程医疗协作网建设，将优质医疗资源实现“全覆盖”。

　　在强化紧密型医联体建设中，在“双下沉、两提升”紧密合作办医（全面托管、重点托管、专科托管）关系基础上，构建具有一定规模、学科优势鲜明、区域辐射能力较强的紧密型医联体。122家县级医院与54家省、市级三级甲等医院建立紧密型医联体，成为城市医院的分院。县级医院的业务水平明显加强，危重症病人诊治及急救能力得到提高。微创手术从几乎未开展到全面开展，2016年达4.6万例。平均每家合作办医的县级医院建立专科、亚专科4个以上。

　　在推进县域医共体建设中，在县乡村卫生一体化综合管理和县级医疗资源下沉的基础上，建立“县级医院为龙头、中心镇为枢纽、一般乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）为基础”的县域医联体，累计建成县域医联体218个。浙江每个地市选择1个县开展医共体建设试点，医共体内统筹人员调配、薪酬分配、资源共享、医保支付等，实现分工协作、双向转诊、服务同质、信息互通，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制，完善县乡村三级整合联动的医疗卫生服务体系。

　　在推动城市“1+X”医联体建设上，以1家三级公立医院为核心，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建城市“1+X”医联体，累计建立城市“1+X”医联体158个。建立浙江大学衢州高水平医联体改革示范区，由浙江大学医学院6家附属医院为龙头，联合衢州16家市县两级公立医院及相关乡镇卫生院（社区卫生服务中心），建设集“预防、治疗、康复、健康管理与促进”等功能于一身的五个纵向高水平紧密型医联体。同时建设政策研究、教育培训、健康管理、数据分析和技术转化等五个横向医联体支撑平台。

　　在启动特色专科联盟建设上，发挥国家临床重点专科和区域专病中心的辐射引领作用，建设特色专科联盟13个。譬如，由浙江医院牵头组建浙江省老年病专科联盟，浙江省肿瘤医院牵头组建浙江省肿瘤专科联盟，浙江省眼科医院牵头组建浙江省眼视光专科联盟，形成了涵盖城区、郊县、山区、海岛的纵深联合网，逐步实现由“急、难、疑”诊治到慢病管理，再到康复、医养护一体化服务的构架体系。目前，浙江省正在筹备组建由省人民医院牵头的康复专科联盟，由浙大妇院、浙大儿院牵头的妇幼专科联盟，由省立同德医院牵头的精神病专科联盟等，以专科协作为纽带，重点提升重大疾病救治能力。

　　怎么把这些“医联体、医共体、专科联盟”打通？

　　这就需要建设好远程医疗协作网。浙江充分利用信息化手段促进优质医疗资源的流动，提高可及性。基于智慧医疗、移动医疗的10余个远程医疗协作体已在为城乡居民全面提供健康和医疗服务。譬如，舟山群岛网络医院共设立5个远程医疗服务中心，下联50个远程医疗服务站点，服务网络已覆盖了全市所有公立医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院。具备远程专家门诊、远程临床会诊、远程影像(心电)诊断等六大服务功能，有效地解决了海岛地区医疗卫生资源分散、共享性差和悬水小岛居民看病难、看病综合成本高等突出问题。（来源：浙江在线2017年8月9日）

　　★四川：“五位一体”集中采购 为患者挤掉虚高药价

　　今年7月，四川省第二轮体外诊断试剂的增补、新增集中采购品种正式挂网，实现了体外诊断试剂阳光采购全覆盖。至此，四川省药品、二类疫苗、高值医用耗材、体外诊断试剂、医用仪器“五位一体”的集中采购模式全面形成。

　　“四川的药械集中采购工作走在全国前列，‘五位一体’格局的形成，全面扎紧医疗机构医用物资入口，真正成为医疗机构监管的重要手段。”7月21日，国家卫生计生委、国务院医改办组织专家对四川省医改工作调研中，国家卫生计生委卫生发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏如是说。

　　“五位一体”集中采购几乎涵盖了所有涉及患者的医用物资，让它们在阳光下采购，也最大限度“挤干”了药械在采购环节的“水分”，让患者就医时不花冤枉钱。

　　阳光采购基本药物“双信封”招标，既保安全又降价格

　　药品价格一直倍受关注。挤掉虚高的药价，让患者用上既安全有效又价格合理的药品，成为卫生计生部门的着力重点。

　　2011年四川省全面实施基本药物制度后，实行以省为单位的基本药物“双信封”招标，在“质量优先、价格合理”原则下，最终公布采购目录共计1320个品规，中标药品共计871个品规，总体降价幅度达50.07%。

　　2015年四川省实施新一轮药品招标中，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的药品，按照带量采购要求，将头一年全省药品采购总金额前80%的品种纳入“双信封”招标采购范围。当年11月，首批抗肿瘤药品“双信封”招标完成，共有10个品种、22个中标产品，通过招标，药品降价幅度达38%。

　　去年2月，四川省启动第二批“双信封”招标，共有1060家投标企业申报6532个产品。在经济技术标评审、“双信封”竞价和谈判（议价）采购后，有1155个产品中标，中标价格较上年全省挂网限价平均下降16.5%，最大降幅为90.91%。

　　患者就医过程中，涉及医疗费用的不止药品。

　　2013年12月，四川省将高值医用耗材纳入网上集中阳光采购。截至今年5月底，挂网申报范围已达10大类、43亚类，挂网产品数约6.98万条。

　　医疗机构的仪器设备采购，虽然一直按照政府采购方式进行，但为了加强监管，四川省2015年启动了被动挂网方式进行备案采购。即医疗机构经政府采购购买仪器设备后，要在规定时间内，在省级采购平台上传采购合同，避免将虚高的采购价格转嫁到患者身上。

　　去年3月，四川省又实现了以省为单位的第二类疫苗集中挂网采购，全省188家县级疾控机构全部实现网上采购。第二类疫苗挂网采购确保了疫苗安全性，群众用得放心。

　　企业监管动态管理不良记录，严重者取消挂网资格

　　采购机制好了，也需严格监管。2016年，省药械集中采购服务中心将全省药械集中上网采购日常监管纳入职责范围，增设“业务监管办”，从组织、机构、人员上形成了强有力的药械采购监管体系。

　　该中心主任徐立刚告诉记者，对药械采购注重综合性监管，并进行风险告知。对常规上网限价药、基础输液等药品，医院采购系统会显示全省公立医疗机构年度采购平均价、最低价，并动态提示实际采购价与平均价/最低价的价差幅度。对高值医用耗材，医院采购系统显示全省公立医疗机构历史最高价、上月最高价、上月加权平均价、上月最低价、历史最低价等5个价位，并设置预警游标。对采购数据异常的，系统将每月向医疗机构发送“采购价格异常风险告知书”，医疗机构将进行整改并反馈整改结果。阳光考核结果也将通过系统，每月反馈给各医疗卫生机构，医疗卫生机构可查看总分、各项得分及未达标指标。

　　同时，省药械集中采购服务中心每月对“五位一体”阳光采购情况进行统计分析，并以月报、季报形式向全省市（州）卫生计生委通报各医疗机构采购情况。去年，该中心还对药械生产和经营企业进行了不良记录管理，将商业贿赂、弄虚作假等行为列入不良记录并进行处罚，严重者取消挂网资格，至今已有63家企业被列入一般不良记录。

　　去年四川省实施新一轮药品集中阳光采购后，效果已显。据统计，经过本轮药品招标采购，同名下药品价格与10年的挂网价格相比，平均降幅达42%，最大降幅达94%，降幅达50%以上的药品数量占总挂网药品的27%。实施高值医用耗材阳光采购3年以来，年平均降幅达7.35%，年均节药采购资金3.2亿元。

　　徐立刚告诉记者，自2004年以来，四川省药品集中采购走过了由分散向集中、首创挂网限（竞）价采购、实施基药“双信封”招标、带量分类招标采购的历程，在探索、创新和实践中，既形成了药械采购的良好格局，更减轻了患者负担。（来源：《四川日报》2017年8月11日）

　　★安徽：贫困县阜南成医改“新标杆”

　　用“未见其人、先闻其声”来形容和安徽省阜南县委书记崔黎的首次会面，一点也不夸张。无论是在从阜阳机场到阜南的路上，还是在阜南县人民医院的采访中，又或是在走访乡镇卫生院现场时，每一处、每个人，都在和你讲述着他们眼中的这位县委书记，如何为医改“不遗余力”，如何比“医改办主任”还“医改办主任”。

　　当记者一行在安徽省阜南县委办公室见到崔黎时，省去了客套的寒暄，起身、握手、再坐下，行云流水间，便直奔此次双方见面的主题——一个国家级贫困县，缘何能把医改做成全国榜样，让同行交口称赞？

　　医改是先改“人”，再改“医”

　　谈起医改，崔黎一下子打开了“话匣”，说得最多的便是——医改是“改人”，不是光“改医”。不改变人的观念和认识，单“改医”，肯定是不彻底的。“这就好比一条修的再好的道路，如果没有人去走，那么这项工作依然是不成功的。”

　　医改，需要改变人的观念、思想和认识，这项工作才能做得成。“其实不是我一个人有这样的观点，”崔黎一边说一边拿出了手机，他兴奋地说：“你们看，这是我今天早上5点给中国医学科学院原院长刘德培院士和解放军总医院尹岭教授发的短信，也是和他们说这个意思。特别令人激动的是，他俩很快就给我回了短信，而且全都表示赞同。”

　　作为安徽省医改试点县，阜南如今已成为全国基层医改的样板。在今年3月召开的华东六省一市医共体研讨会上，阜南在基层医改方面的探索，得到了国家卫生计生委相关部门负责人和行业专家的一致肯定。达到了“群众得实惠、医院得发展、医生有激情”的预期效果。

　　基层医改从来就是步履维艰、鲜有果实，更何况是这样偏僻落后的国家级贫困县，其前行的道路可谓是筚路蓝缕，需披肝沥胆、方得始终，此外还必须是“政治上一方净土，才有可能还医疗卫生事业一片晴空”。

　　一直以来，阜南都是人口大县、防汛重县、经济弱县、财政穷县，2015年人均GDP为7924元，不足全阜阳市的1/2，全安徽省的1/4，全国的1/6。在全县170万人口中，有13万贫困人口，有70多万人长年背井离乡外出务工经商，留下3.4万空巢老人和6.4万留守儿童。2014年，新一届县委、县政府班子暗下决心，一定要树立以民生为导向的发展理念，民众有获得感、幸福感，政府才算是做了实事。之后的两年，政府千方百计争资融资引资，对民生领域的投入可谓空前巨大，两年多的时间共投入近200亿元用于基础设施、旧城改造、民生保障、教育卫生等领域，超过同期财政收入的7倍。

　　然而，即使是在这样给力的发展过程中，医疗卫生之痛却依然越发凸显。长期以来，受多方面因素制约，阜南公共卫生发展严重滞后，突出地存在着群众“看病难、看病贵”问题。全县新农合病人自付比例高达44.31%；全县建档立卡贫困人口13.4万人，其中“因病致贫”“因病返贫”的比例超过了60%，远高于全国42%的水平。保障能力弱、体制机制乱、医疗环境差成为阜南医改绕不过去的“坎”。

　　即使是在这样的情况下，依然有人利用职权、暗中牟利，医商勾结、政商勾结，甚至到了触犯党纪国法的地步。崔黎毫不讳言，阜南县人民医院前任院长10年贪污2000多万元，并因此最终被判无期徒刑对他带来的冲击和震撼。正因如此，崔黎意识到，医改必须是“一把手工程”，医改不“改人”，就永远改不下去！

　　打破机制促革新，医改是改善民生头等大事

　　阜南县域医改试点初步取得成效，在崔黎看来，成功的第一步就是打破原有利益机制，“不拘一格选人、用人、放权”。

　　崔黎说，国家在20多年前就提出了“基层首诊、双向转诊、极慢分治、上下联动”的机制，不可谓没有高度、没抓全局。“顶层设计很好，但是为什么效果不好？拿县域内来说，如果不是一把手亲自来抓这个事情，光指着卫生计生部门的负责人去做，那效果肯定不可能好！医改是一个社会综合性问题，不能单纯依靠卫生主管部门去做，医改抓不好，是县委、县政府失职，是县委书记、县长不称职！”

　　崔黎在各种场合都表达着这样的态度，如此振聋发聩的语言给予了阜南医改工作者无比的信心，他更带领着一班人下基层、进医院、访群众，并常常自己以一个普通病人的身份设身处地零距离感受医疗之痛，探索改革路径。县委常委会、县政府常务会多次召开会议研究医改工作，每次崔黎都毫不讳言地表示，“一切工作围绕医改办”，为医改工作“开绿灯”，怎么做都不为过！

　　他对县分管领导、卫计委负责人和县级医院负责人授权，只要是医改问题，无论任何时候，无论什么情况下，都可以第一时间找到他。在改革最艰难的时候，卫生系统和医疗机构负责人会经常收到他类似这样内容的短信：“医改不仅仅是医疗单位的事，你们任何符合实际、能让百姓得实惠的想法与做法，县委、县政府都会全力支持。任何时候任何地方任何情况下的工作都要以民生、民心至上，这才是一个党员真正对党负责、对人民负责的党性所在！”

　　在当下中国的大部分地区，因政府部门太多，而“九龙治水”给医改带来的障碍，在阜南完全不是问题。遇到需要和人社、财政、人事等其他部门权责利有交叉时，崔黎说得最多的一句就是“这件事你懂吗？不懂就不要插手，让专业的人做专业的事！”

　　在人才招聘方面，崔黎的观点“就是要打破原有机制、放权给卫生部门、给医院”。他说：“用人就要给权，只有医院自身才知道最缺哪种人才，需要什么样的人才。政府给予医院管理权、用人权、财务权、建立机制权，党委、政府只负责监督。人社局和卫生局不要去负责招聘人才之事。”

　　为了合理招用人才，阜南县卫生部门打破原有机制，招聘人才由县医院牵头，合理分配，并做出如下规定：凡是“211”“985”院校毕业的医学生，无需面试，研究生可直接入编，县招乡用、甚至村用。而在全国其他大多数地区已经被归为人社部门管理的“新农合资金”，阜南却还是由卫生部门主管，甚至崔黎有想法，下一步把城镇职工医保资金也交还给卫生部门管理。“钱怎么省、怎么用，还是卫生部门最知道，有良好的监督机制，提升效率服务百姓是硬道理。”

　　在崔黎的引领下，“把钱花在刀刃上，刀刃就在卫生上”成为县政府和财政部门的导向和准则。在县财政只能保吃饭、保运转、保稳定的情况下，投资18亿元，划拨土地600余亩，用于县医院、中医院、三院、妇幼保健院建设，建成后业务用房近40万平方米，新增床位3000张；投资9.58亿元，全面启动28个乡镇卫生院规划修编和设施改、扩、迁建，指导200余家村卫生室完成规范化建设和人民满意村卫生室创建，基本满足县域居民医疗卫生服务需要。

　　同时，政府每年拿出7000万元，“兜底”乡镇卫生院人员经费保障，让乡镇卫生院心无旁骛地做好基本医疗和基本公共卫生服务。在研究资金使用的县政府常务会上，经常有被压缩经费的县直部门负责人提出质疑，为什么那样偏袒卫生部门？崔黎如是反问：“没有健康，你要钱还有什么用？”

　　为增加县域内医疗水平能力，对于人才建设方面的“创新”与“破格”使用，以崔黎为首的当地政府也是不遗余力。在人才招聘方面，安徽医科大学、蚌埠医学院毕业的本科生，可以免试进来，之后再县乡统筹使用。对于下到乡镇卫生院的医生，每月多补助1000元。“这1000元对年轻医生来说不是小数目，而另一个含义也是政府对他们的一种认可。”崔黎说。

　　同时，在“医共体建设”启动后，为保证县域内优质资源下沉的积极性，一方面，乡镇卫生院院长由县医院直接任命，打破过去“唯亲任用”制。另一方面，政府还提供面包车接送家在县城，驻地乡镇工作的医生，尽可能在生活上提供方便。

　　“从细节做起，打造就医环境优质，改善办医条件也是非常重要的。”崔黎强调，要从细节入手，改变医院“脏、乱、差”环境。这不仅能体现出医院管理者的能力，另一方面也能增加百姓对医生的信任度。崔黎说：“为解决县医院没地方停车的老问题，政府投资300多万元，建设了立体停车场。如果不是亲眼所见估计很难让人相信，在一家县医院会有这么时髦的事物。但我觉得从这点上能看出政府要把医院建设好的决心，病人也会更信任我们的政府。”

　　让医生有激情为原动力

　　想要让医改顺利推进，发挥医生的原动力至关重要。这也是让崔黎日夜牵挂的事情。怎样才能让医生在承担着繁忙工作，承受着巨大压力时，还同时拥有充沛的激情？

　　崔黎认为，要让医生找回他们应有的职业尊严，不能让医生这一职业成为挣钱的职业，不要让医生被病人看成是做生意的人，不要让医生在工作之余还要为工资担心。现在医院通过绩效改革，医生的平均工资都能在4000元左右，最高工资将近20000元。这种差异化的表现，正是医生的服务价值得到了充分的体现，也让医生劳有所得、劳有所获。

　　对于乡、村级的医生，他们的服务主要体现在公共服务这一块，在医疗服务价值这块或许差异不大，但是也一定要把这部分医生的工资落到实处。2016年，县委财政共投入6000多万元，确保乡、村两级医生的工资发放。“乡、村级医生的工资落到实处，医生才有激情；乡、村级医院的基本建设需求得到保障，才能把底兜住，医院才能朝前走。”

　　另外，要对人才加大力度进行培训，要把人才培训放在首位。据了解，过去医院的医生不愿意出去学习，因为去学习收入就相应减少了。但是现在出去学习的医生，工资不但一分不少，在外地学习半年回来就直接可以主刀，这对医生自身来说也是一个前进的动力。

　　崔黎坦言，最重要的一点就是要让年轻团队得到发展。对此，他直接指出痛点，“年纪大的医生不退休，年轻人成长不起来，学科研究也发展不起来，县级医院科室打造不出强科室，老百姓就会对你不信任，就没办法治大病。”

　　他激动地说：“过去社会上讲，医生年龄越大越值钱，那是过去诊疗方式落后，靠的是经验，现在不论是肝脏还是血管，如果有问题都能通过仪器看得清清楚楚，比号脉要准得多啊！”

　　要改变老观念。该退休不退休的害处太大了，首先他看病是用老方式，对现代医疗器械不熟悉、不会使用，阑尾炎腹部开个大口子，微创手术不敢做、不会做，连最起码的医疗信息化都不会使用，操作电脑只会用一个手指头在敲键盘，“一指禅”的结果就是会耽误很多事，而年轻的医生只能干着急。

　　其次，年龄大的医生，他们接受新事物的速度跟不上，让科室的学术研究滞后，诊疗技能也得不到提高，从而使得学科发展滞后。对于这个问题，好在阜南县县委、县政府给县医院领导放权后，都迎刃而解了。目前，医院的发展有了很大的进步，呈朝气蓬勃发展之势。

　　“现如今，你不管到阜南县哪家医院查看，各方面都有所进步，包括下去的医生工作也有激情。县里下去的医生，老百姓也相信县级医生的水平，来就诊、问诊的人也比之前增加不少。年轻的医生长时间在乡镇工作，不但可以多接触病人增加业务水平，还和群众建立友谊，这让他们很有干劲。”说到这里，崔黎的眼角露出了笑意。

　　“大病县内治、小病就近看、未病共同防”

　　阜南是安徽省首批医共体试点县，在这方面，崔黎并不仅仅履行了行政长官的职责，对于“医共体建设”，他有着非常专业的理解和认识。

　　“无论医联体还是医共体，最终的目标还是要解决百姓看病难、看病贵的问题。”在崔黎看来，阜南县的老百姓，“看病难”一是难在得了“难病”，例如那些需要做手术的病对于老百姓来说就是“难病”；二是难在得了病难以治好，这是因为目前县医院硬件软件不达标；三是难在离开阜南县看病难上加难，“找关系、塞红包、舟车劳顿”，这些因素也会给普通老百姓带来困难。

　　解决“看病难”问题，最关键就是要把医联体建设好，提高县级医院的诊疗水平，提高县级医院治大病的能力，提高老百姓对县级医院的信任度。这三方面得到了提高，老百姓才愿意在县级医院诊疗。另外，要让阜南县的三级医疗机构充分发挥自己的本职功能，不但能够防未病，看小病，更能做到治大病，做到分层次让老百姓在当地就诊，大病、难病在本地能够看好。

　　对于解决“看病贵”的问题，崔黎认为看病贵是贵在耗材、药品无限制的涨价上，而不是贵在技术上，这是极不正常的，一定要降低药品和耗材的费用。“国家规定，公立医院的药占比不能超过30%，耗材占比不能超过20%，换句话说，如果药品和耗材的占比加在一起超过了50%，这无疑是给老百姓增加了负担。如果这两项费用始终降不下去，解决‘看病贵’的问题就难以实现。”

　　据了解，阜南县的几家公立医院通过实践，药品和耗材占比加在一起仅达到35.2%，耗材占比和药占比得到了很好地控制。

　　其次是要提高县级医院治得了病的硬件能力。基于一心要解决老百姓“看病贵”的问题，县医院在引进心脏支架放置设备时，崔黎曾做过关于心脏支架手术费用的一个调查。他得出这样的结果，做一个心脏支架手术，在北京协和医院的治疗费用需要11万元，武汉亚心医院需要8万元，上海瑞金医院需要9万-10万元，而这架仪器需要700万元，等于说治疗70个病人就能把设备的成本赚回来。于是，崔黎就同意审批并购买了设备。

　　崔黎说：“一样的设备，一样的支架，放在同一个地方，只不过不是由同一个医生把支架放进去。县医院做这个手术费用仅需3万元，其中70%能够进行医保报销，需要老百姓承担的费用只有1万元。这就解决了老百姓‘看病贵’问题。”

　　为了最大限度地让群众得实惠，阜南县还让基药和普药进入公立医院，并且县内四家公立医院一起商讨后制定出疾病谱（其中包含50多种常见病），按单病种付费，县内公立医院实行“同病同价”制度。

　　崔黎表示，下一步，阜南县还将在“两票制”的基础上逐步推行“一票制”。崔黎介绍说，目前，阜南县的几家公立医院已经和药厂直接联系，县医院为此还成立药品采购委员会，直接与药厂当面谈，省去中间环节，大大地节省了药品、耗材的进价成本。“例如过去生理盐水医院的进价是5元每瓶，现在通过院方直接和厂家对接后，进价为2.6元每瓶。”

　　打造“健康阜南”全新模式

　　对于整个阜南县医疗机构的发展，崔黎表示，在接下来的发展计划中，要打造一个健康阜南全新模式。

　　首先，让县里的四家公立医院专科化建设得到发展。例如，妇幼保健院将专注儿童保健方面，红十字医院主要专注于心血管疾病，中医院专注于胃肠消化系统疾病，县医院专注于加强内、外科的发展。

　　其次，打造医疗次中心。以县医院牵头，带动阜南县几个服务范围广的乡镇卫生院的发展，方便周围百姓就医。

　　最后，做好公共卫生服务。最主要的是村卫生室做好防未病工作。谈及此处，崔黎深感惋惜。“我从小就生活在农村，非常了解农村群众的情况。2014年11月，父亲因突发脑干出血没到24小时就去世一事对我感触最深，脑干出血是高血压病变造成的，这说明我们平时没有在意，忽略了它。如果平时经常有村医对父亲进行体检，提醒要多注意的地方，或者在发病时救治及时，他也不至于如此。”

　　数据统计，在整个阜南县，因病致贫的人口占贫困人口总数的60%，这其中有些病完全可以做到早发现、早治疗，不至于让他们得大病。“如果能够做到一半早期预防和治疗，那么因病致贫的人口数也将减少一半。”崔黎惋惜道。

　　为此，阜南县现在每年对全县10.34万贫困人口进行一次全面健康服务体检，为其建立健康档案，常见病、慢性病人的随访，包括家庭医生签约等。对于需要紧急治疗的病人，马上进行治疗，这类病人可以享受安徽省制定的健康脱贫“351”政策，即一年内病人在县级医院治疗花费10万元，自费3000元；市级医院治疗花费10万元，自费5000元；省级医院治疗花费10万元，自费1万元，其余部分全部由国家财政补贴。

　　在崔黎的心中，他认为，发展健康阜南模式与发展教育、医疗卫生处在同样的位置，要把百姓的健康发展放在第一位，这是政府应该履行的责任，是要抓在手上不放的一个责任。接下来，他将着手降低百姓患病率、因病致贫占比等，全力打造健康阜南。

　　“在未来10年，我要把自己提出的关于医改方面的工作全部落到实处。要紧紧围绕‘健康阜南’的目标，坚持‘稳中求进、进中求快’步伐，为打造健康阜南夯实基础。”

　　崔黎介绍，目前，“健康阜南”已被提升为阜南战略，健康被摆在阜南优先发展的战略位置，建立了“党委领导、政府负责、社会协同、公众参与”的工作格局，明确了“大病县内治、小病就近看、未病共同防”的工作思路，确立了“强县、活乡、稳村”的基层医改目标，为打造健康阜南提供保障！

　　“现在阜南县群众当地就诊率在80%左右，我们将通过增加医疗资源，争取当地就诊率达到90%以上。这个工作我们政府要负责落实，做事凭良心，不能哄百姓。”崔黎说到。（来源：《县域卫生》2017年8月15日）

　　

热点聚焦

　　★医生薪酬是医改绕不过去的坎儿

　　我国公立医院职工年均工资性收入为8.9万元，其中基层医疗卫生机构仅为5.5万元。医生的收入，与教育程度、职业含金量、工作强度严重不匹配。

　　7月25日，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》。《意见》提出，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，严禁给医务人员设定创收指标。

　　医生的牢骚

　　薛孟楠艰难地半蹲在患者面前为患者检查身体，但这个姿势还是困难，她索性跪在地板上，这样才能缓解隆起的肚子引起的不适。

　　怀孕8个月，薛孟楠的肚子看起来更像是怀孕10个月的，每走一步也都是气喘吁吁。不过，作为一名北京市某三甲医院的妇产科大夫，薛孟楠没有休息，依旧辛苦地为同是孕妇的患者们看病。

　　最多的时候，薛孟楠一天要接诊将近200个人，从早晨8点开始到中午12点，不能去卫生间，也顾不上喝一口水，这样一个月下来，薛孟楠拿到手的工资有两万元左右。

　　“也许大家会觉得医生工资高，但我们赚的都是辛苦钱。”薛孟楠对记者说。

　　眼看月份越来越大，行动越来越迟缓，因为饮食不规律，血糖也不稳定，薛孟楠知道自己该休息了。可是如果现在开始休息，每个月就只有两千多元的基本工资，还有车贷房贷要还，于是，薛孟楠决定咬着牙一直上班到预产期的前两周。

　　从开始学医到博士毕业，薛孟楠用了10年时间，工作也是异于常人的辛苦，她认为自己的工资并不高。

　　7月15日，在2017年中国医院发展大会上公布的调查数据显示，公立医院84%的医生和民营医院77%的医生认为，他们的薪酬没有充分、合理地体现个人的自我价值。

　　薛孟楠告诉记者，2000元左右的工资，是全国大部分刚入职医生的收入水平。

　　而在薛孟楠工作的医院，儿科大夫、甚至护士经常人手不足。

　　长期以来，“做医生挣不到钱”的观念，让越来越多的人不愿选择这个行业，甚至导致大量基层医护人员流失。尤其儿科、外科等强度大、难度高的科室，人才匮乏更加严重。

　　事实上，我国整个医生群体的平均收入较其他行业也相对靠后。

　　有关统计显示，2015年，我国公立医院职工年均工资性收入为8.9万元，其中基层医疗卫生机构仅为5.5万元。医生的收入，与教育程度、职业含金量、工作强度严重不匹配。

　　中国工程院院士樊代明曾表示，按照国际惯例，医生工资应该是社会平均水平的4到6倍，中国则是1.19倍，而且社会认同度差，工作压力大，工作量大。当下医生需求量缺口大，医生素质也在大幅下降。

　　“欧美平均一万人拥有30位至49位医生，古巴64位，中国只有14.6位；我们做的一个调研发现，现在医学院招生也困难。”樊代明称。

　　李克强总理在多次讲话中提到，评价医改是否成功，一定需要医患双方都满意。而此次《意见》专门提到医生的薪酬改革，也进一步说明要保证医改的成功，医生的薪酬改革是绕不过去的坎儿。

　　改革的困难

　　事实上，这并不是国家第一次提出要改变医生的收入结构。

　　两年前，2015年5月，国务院发布的《城市公立医院综合改革试点指导意见》中，明确要求破除以药补医机制，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重。

　　这之后，广东等省市相继试点公立医院薪酬制度改革。

　　今年2月，按照深化医药卫生体制和收入分配制度改革的要求，人社部、财政部等四部门出台《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，以一年为期，在部分城市探索建立适应我国特点的公立医院薪酬制度。

　　然而，在医生眼里，这样的改革目前还没有起到相应的效果。

　　记者查阅资料发现，2006年，国家提出事业单位实行岗位绩效工资，由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴组成，其中岗位工资和薪级工资为基本工资，执行国家统一的工资政策和标准，绩效工资则主要体现实绩和贡献，是收入分配中活的部分。

　　2006年的这轮改革在医院内部出现了过度逐利化的倾向，为了遏制公立医院过度追求经济效益，一些地方的人社、财政等部门开始核定医院的绩效工资总量，规定医院总体人员劳务支出不得超过这个总量。

　　总量核定，遏制趋利性，医务人员个人收入不得与医院收入挂钩政策规定，但是工作量负荷增加，导致医务人员的名义阳光工资很低。

　　同时，由于长期以来定位医疗的福利性，历史因素导致医疗收费价格偏低。

　　而公立医院的公益性，使得医疗收费价格调整依然很困难，医疗技术收费价格偏低，医保支付同样按照偏低的医疗收费价格支付，影响了医院的收入来源，医院很难对医务人员的劳动进行合理补偿，造成以药补医和以检查补医。

　　也就是说，现行的许多医疗收费是明显低于实际成本的。

　　在某医学论坛上，一名来自武汉的大夫向法治周末记者细数了医院的成本：静脉注射3元/次，吸痰1元/次，膀胱冲洗12元/次，重症监护4元/小时，住院诊查费8元/天，吸氧4元/天，床位费12-22元/天，阑尾切除的手术费700元……

　　以静脉采血为例，护士给病人做一次静脉采血收费3元，其中，采血针头成本0.56元，采血管的成本约1元/根，做一个外科手术一般需要化验6个项目，成本就是6元，还没有算消毒的棉签和消毒液的成本，做一次手术采血的成本就是7元左右。

　　“因此，采一次血亏损4元，护士就是义务劳动了，而且检查的项目越多，亏损的就越大。”这名大夫表示。

　　住院病人的病历成本医保收费项目是没有的，这就意味着不能收，这个成本也由医院负担。

　　一个普通病人的病历大约需要20张纸，成本10元，加上打印的费用，大约为20元左右，如果一年医院出院1万个病人，总费用就是20万元，这部分成本只能由医院承担。

　　改革逐利机制

　　2017年3月至5月，面向医生、医疗机构、医药从业者以及生命科学领域人士的专业性社会化网络丁香园，以网络问卷的形式收集了论坛内19611名医生的薪酬数据，参与调查的医生认为不能拿高薪的前三个理由是：医院管理模式，国家政策和社会分配制度，科室效益。

　　这一点也得到了官方的证实。

　　在5月20日召开的清华大学医院管理与教育高峰论坛上，北京市卫生计生委员会副主任钟东波表示：“蕴含错误激励机制的薪酬制度导致的行为扭曲，是我国医疗领域当前存在的各种问题的总根源。”

　　钟东波将我国公立医院医生薪酬制度总结为三大特征：“低水平”“经济挂钩”“不透明”。

　　其中，“低水平”是指医生收入较低，根据去年国务院发展研究中心的研究，OECD(经济合作与发展组织，是由35个市场经济国家组成的政府间国际经济组织)的国家，医生这个职业的薪酬水平是社会平均工资的2.5倍至4倍，而我国不到两倍。

　　“不透明”则是指医生的各种灰色收入，包括红包、回扣等。

　　“低水平”容易导致医生正规工作努力程度下降，包括减少出普通门诊，乐于增加特需医疗，“这不符合公立医院的定位”。而“不透明”的情况使政府无从知晓医生具体收入是多少，从而也无法对其进行调控。

　　但是，在钟东波看来，最大的弊端则在于公立医院的逐利机制。

　　因此，改革逐利机制便成为医生薪酬体制改革的核心。（来源：《法治周末》2017年8月2日）

　　★住院医师成长追踪（上）：从医学生到医生 路有多长？

　　作为培养“同质化医生”的重大医学教育改革，住院医师规培制度给我国医学人才培养带来哪些变化？这一国际通行的做法是否会遭遇 “水土不服”？

　　有没有学到真功夫？

　　经历医学院校教育的毕业生只是医生的“半成品”，医学生要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训。

　　周彬是中国医学科学院阜外医院心内科2015级在读研究生，目前在中日医院接受住院医师规范化培训，他的带教老师是呼吸与危重症医学科主任医师曹彬。不久前，周彬接诊了一位患者，初诊为肺结核。但经过一周左右治疗，患者仍高热不退。科里组织病例讨论，意见集中在肺特殊病原体感染、肺泡癌等。讨论结束后，周彬结合患者临床表现，向曹彬谈了他倾向是免疫病的原因。曹彬晚上查阅文献后，在微信群里讨论患者病情，佐证了他的观点，并请相关科室会诊，最后确诊为免疫病，使用激素后病情明显缓解。

　　从一名只会听从指挥、无法独立值班的医学实习生，到一名能够独立值一线夜班的医生，从单纯执行者到临床诊断参与者和决策者，周彬实现了从医学生到医生的蜕变。

　　王莉芳是北大医学部2006级临床医学内科博士，读完8年博士，2014年入职中日医院参加住院医师培训，最初连气道胶布都贴不熟练，到了第二年就能独立插管了，科里最复杂的肺移植手术，她都能上手。经过3年麻醉学住培，她不只在临床技能上有收获，还发表了8篇麻醉学专业的论文，荣获2016年英文麻醉病例全国总决赛冠军。

　　2014年，我国正式启动实施住院医师规范化培训制度建设，首批招收的本科学历住院医师今年毕业。住培制度实施3年来，以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系基本建立。据统计，培训在全国31个省份全面推开，累计培养住院医师29万人。截至2016年底，全科医生年招收规模突破1万人，较制度实施前增长2倍，培训合格的全科医生20.9万人。

　　经历医学院校教育的毕业生只是医生的“半成品”，确保合格医学人才走向临床岗位才是关键。医学生要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训。培训结束并通过过程考核和结业考核者，才可获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》。

　　7月8日，范桄溥进入考场参加乳腺外科考试，这是他的第十科出科考试。他是中国医学科学院阜外医院心外科2012级博士生，2015年入职北大人民医院参加住培。考官给出患者的基本信息和钼靶检查图像，要求进行影像结果描述，并作出诊断。

　　考试结束后，范桄溥和乳腺外科的带教老师讨论，他把答案复述一遍，带教老师肯定了他的答案，然后问：“乳腺影像报告与数据系统分级写了吗？”范桄溥一拍脑门：“哎呀，忘记了。”

　　老师提醒说：“在阅片的时候，要定位成影像科大夫和外科大夫的综合体，要知道外科大夫的关注点，也要了解影像科大夫的工作方式，这样做出的答案才是完整的。”

　　范桄溥本、硕、博连读11年，住培依然需要3年，10多个轮转科室出科考试，一科都不能落。出科考是培训基地的考试。全部通过基地的考试之后，还得参加国家统一考试。范桄溥说，合格证书不是混出来的，真本事是炼出来干出来的。数据显示，2016年全国临床执业医师考试中，住培人员考试通过率高于全国平均水平10个百分点。

　　能不能享受同等待遇？

　　住培医师是医生不是学生，属于在职培训，理应获得相对体面的收入。要把规培生当学员，而不是免费劳动力

　　“我是住院医，节日就是我值班的日子，我只有写病历换药。”“女朋友嫌弃我没钱没前途，要和我分手。”类似的抱怨，在网上随处可见。

　　“不规范化培训，中国医学界就没有希望。”中国工程院院士、中日医院院长王辰认为，住培医师是医生不是学生，属于在职培训，理应拥有较体面的收入。在他看来，这是最应当花的“功德钱”。要照顾好参加培训的年轻人，不让他们在经济上“连找对象都捉襟见肘”。给医务人员过低工资，不仅是不尊重医务人员的劳动，更是不尊重病人；不尊重医务人员劳动，就无法吸引优秀的人当医生。

　　2015年12月，新疆生产建设兵团医院医生郑峥来到中日医院参加住培。他接触到一位27岁的病人，站起来是休克血压，高压80低压40，而躺下后高压升到180，这是一种原发性体位性低血压。来自全国各地的病例让他印象深刻，不只是学习的收获，参加住培的郑峥除了当地医院的基本收入外，加上中央财政按照每人每年3万元的补助，收入要比当地同事还高些。

　　“要把规培生当学员，不是免费劳动力！”中日医院副院长姚树坤说，实施同等条件同等待遇，奖金基本工资严格实行同工同酬。本院住院医师的待遇由医院承担。社会招收培训对象和单位委派培训对象的绩效工资，均按照本院住院医师的标准统一发放。

　　中日医院教育处副处长王君告诉记者，住院医师每月的绩效奖金，由其轮转的科室，依据月考核量化评分进行二次分配。中日医院住培年平均绩效奖金为6.48万元，医院每年为每名住院医师平均自筹绩效工资3.27万元，基本实现同工同酬。

　　学员待遇是住培制度最受争议之处。对于住培人员在住培期间的待遇，国家有明确规定，由中央财政、地方财政、培训基地、派出基地共同出资解决。中国医师协会今年年初对全国559家住培基地的专项监测显示，有部分培训基地对住培人员的补助仍然偏低，部分培训基地没有实现同工同酬，部分基地对社会学员补助仍然较低。

　　近年来，中央、地方多途径增加对医学教育投入，累计投入136亿元支持住院医师规范化培训制度建设。30个省份对住院医师规范化培训给予财政投入，10多个省份提高了本省医学类专业生均拨款标准，医学教育投入不足的问题正在逐步缓解。

　　带教老师愿意教吗？

　　学生主动学，老师就会更用心教。尽管教学费比较低，但带教老师出于责任心，还是肯付出心血

　　从去年起，北大医学部8年制学生张琪在北大人民医院妇产科参加住培。第一次夜班，她就遇到一例子宫内翻的病例，这是一种分娩期少见而严重的并发症，如果不及时处理，往往会因休克、出血导致产妇死亡。让张琪感到幸运的是，这是全院历史上的第二例，产妇最终抢救成功。

　　北京大学人民医院妇产科主任医师赵彦告诉张琪，这是一例罕见病例，要注意留下影像，写成个案。赵彦说，不少住培学员连手术刀都不会拿，必须从零开始。要让老师愿意教，必须自己主动学；只要学生主动学，老师就会更用心教。

　　“部分学生基础较差，临床操作动手机会少。”北大人民医院外科住培基地主任医师朱凤雪感到无奈，只能从最基本的操作教起，为本科教育临床实习补课。

　　北大人民医院急诊科医生迟骋忙得连见家人的机会都没有，父亲还专门挂了他的号，目的是让他休息一会儿。作为住培带教老师，他总想为学员开小灶，但急诊抢救的信息量大，像脑梗救治的7条信息，很多学员一次记不住。每次抢救结束后，他就会反复提醒学员，在急救中学习急救，在临床实践中提升能力。

　　在病人面前，中日医院心内科医生李菁特别注意保持住培学员的权威感，让管病人的住院医师赢得病人信任。她还把住院医编成组，协助其他医生管病人，培养年轻人对临床工作的兴趣。

　　中日医院放射科主任医师黄振国认为，带教工作不像临床工作，无法进行绩效管理、量化考核，单独教学补贴很难调动其积极性。从医学生到医生，这是每名医生成长的必经之路。尽管教学费比较低，带教老师出于责任心，还是愿意付出心血的。他建议设立专项制度让带教老师的辛勤付出得到更多回报。

　　北大医院副院长李海潮认为，有了合格的教师和合理的制度，才能培养出优秀医生。在北大医院有两个重要的教学制度：一是在专科基地实施项目化管理，将教学活动和要求落在实处；二是推行教学绩效管理制度，不同的培训专科根据教学对象和任务执行不同的绩效标准。教学任务最繁重的科室一年为每人120学时，最少的不到50学时。这个目标必须完成，否则会影响个人的教学评价和职称晋升。

　　北大人民医院副院长王建六说，住培需要全员参与教学的浓厚氛围，需要成熟完整的教学体系、管理制度、激励机制作为支撑。医院通过提高教学经费、将教学工作纳入科室绩效并与人员职称晋升挂钩等方式，形成行之有效的教学激励机制。（来源：《人民日报》2017年8月4日）

　　★住院医师成长追踪（下）：“标准化医生”要如何炼成？

　　医学生差距如何缩小？

　　黄力是中日医院中西医结合心血管病中心主任。这几年，她担任北京市中医住院医师规范化培训的出题和阅卷老师。在她看来，这些题目并不难，属于临床上必须掌握的阶段，但一些住培学员还是答不上来，原因是本科临床知识欠缺太多，光靠住培阶段难补齐。

　　作为带教老师，北京大学人民医院妇产科主任医师赵彦有同感：不少学员在本科教育阶段基本没接触过临床，连最基本的缝皮也不会操作。例如，一位学员操作不规范，赵彦手把手教，让学员模拟练习，最终纠正过来。该学员说，不上临床，光看书本，可能永远学不会真功夫。

　　中日医院大外科主任刘德若一直担任北京市住院医师规范化外科专业委员会副主任委员。他说，能否培养出同质化的医生，与培训基地、师资以及生源有关，特别是生源的差异较大，有一本生，有二本生，还有地区间医学院校的差异，实现同质化的要求，对师资队伍是很大的挑战。

　　目前，医学教育存在一些结构不尽合理的问题，医学教育总体招生规模偏大，个别高校单点招生数量过多，区域间医学教育发展水平差距大，急需、紧缺类专业人才培养不足。

　　教育部有关负责人表示，质量是医学教育的生命线，院校教育是医学人才成长的重要基础性环节，夯实院校教育对医学人才培养至关重要，因此要推进院校教育改革，着力从入口生源质量、过程能力培养、出口质量保障等环节全方位推进改革。改革医学专业招生办法，逐步实现本科临床医学类、中医学类专业一本招生，对于已实施批次改革的省份，要采取措施吸引优秀生源报考医学。同时，鼓励举办医学教育的中央部门所属院校适度扩大本科医学类专业招生规模，增加优质医学人才供给。

　　国家卫计委科教司副司长陈昕煜表示，今后要按照卫生计生行业需求来确定招生规模，按照医疗机构的岗位需求来设定住院医师规范化管理的布局和学员招收数量，探索建立招生、人才培养与就业联动机制。加强中西部地区薄弱院校、相关专业和培训基地建设，缩小区域间、校际间、基地间人才培养水平差距。

　　单位人何时变社会人？

　　过完这个夏天，新疆生产建设兵团医院的郑峥就成为第三年住院医师，距离规范化培训的结业考试不足10个月。两年前，本科毕业的他来到中日医院参加住培。在完成住院医师规范化培训后，他将申请北京大学医学部的硕士学位。

　　郑峥在住培基地属于单位委托培训，称为单位人。毕业后没有就业单位，以自主身份参加住培的，称为社会人。然而，以单位人参加住培，不少基层医院喜忧参半：住培学员一走3年，最让人担心的是，不少人培训完了就不回来了。现行的政策只要求单位人员参加住培，对住培之后的违约行为却没有约束机制，基层医院很容易“鸡飞蛋打”。

　　相较于美国住培制度，我国医生是单位人，美国医生是社会人，中美在医生执业方式上有根本不同，难免会遭遇“水土不服”。

　　中日医院副院长姚树坤认为，住培制度更适合社会人的培训模式。社会人由于工作单位还没有着落，住培学员会努力让自己掌握临床技能。如今医院录用员工，笔试考临床知识，面试考表达能力，等员工录用到医院，临床操作根本上不了手。如果从住培学员中录用员工，像考级一样公布学员成绩名次，医院根据考试名次来录用新员工，有真才实学的住培生才能脱颖而出。他建议，住培制度学员应由单位委托培训向自由人身份培训过渡。

　　从单位人到社会人，身份转换面临不少现实问题，但政策的滞后不是以医院一己之力能够解决的，需要政策层面的支撑。虽然有小部分住培基地提出“优秀社会学员可推荐留本单位工作”，但由于住培招生数量和岗位缺口之间的巨大落差，留下的可能性微乎其微。

　　陈昕煜认为，住培学员身份从单位人过渡到社会人，医学教育改革与发展涉及招生录取、培养培训、使用激励、考核评价等多个环节，是一项复杂的系统工程，需要编制、发改、财政、人社等多部门协同支持。

　　上海住院医师规范化培训的最大突破是创造了“行业社会人”这一模式，既有别于传统住院医师培训的“单位人”模式，又有别于欧美的“社会人”模式。住院医师与卫生行业人事管理机构签约获得劳动人事身份，培训期间与同类人员享有同等工资、福利及社会保障，培训完成后可在各级各类医疗机构双向选择、自由择业。这样既保证了住院医师的收入待遇与劳动保障，又充分调动其培训积极性，同时为各级各类医疗机构培养出一大批同质化医学人才，从而建立起真正意义上的住培制度。

　　中国医师协会会长张雁灵认为，在借鉴上海行业人成功做法和国外有益经验的情况下，可积极探索住院医师以社会人身份参培的改革试点。

　　培训基地能否同质化？

　　一位北大医院住培学员为患有腿水肿的肾病患者检查身体。学员检查肝时，患者说腿水肿；检查脾时，患者说腿水肿；当学员让患者把腿蜷起来时，患者还说腿水肿。患者连说3次，学员都没有回应。出科考试结束，指导老师问学员，为何不回应患者的关注？学员说，肾病患者腿水肿是正常现象，没必要解释。指导老师说，患者连续问腿水肿的问题，说明她有顾虑。医生给患者看病，不仅要把疾病判断清楚，还应关注患者的表现，解除其心中的困扰。

　　北大医院推广“胜任力导向的医学教育”，对学员综合能力进行充分评价，发挥考试的指挥棒作用，并在北京内科住院医师培训结业考核中率先实施。2016年10月，北大医院获加拿大皇家内科与外科医师学院国际机构认证，意味着该院住院医师规范化培训的管理迈进到国际水平。

　　目前，全国共有599家住院医师规范化培训基地。陈昕煜介绍，培训基地是培养合格临床医师的孵化器，对于保证住院医师培训质量具有决定性作用。培训基地应尽可能集中在少数高水平的三级甲等医院，促进同质性，减少异质化。具有优势资源的非三甲医院，可根据培训专业的需要，采取区域内协同协作方式，在高水平医院的带领下，参与住院医师规范化培训工作，形成教学优势资源的互补。

　　今年6月，受国家卫计委科教司委托，中国医师协会组织专家对海口市人民医院耳鼻喉科专业基地教学情况开展了评估。该基地收治病人数和疾病种类达不到要求，手术例数和种类仅达到标准的50%，教学管理不规范，培训质量不高。根据专家组检查意见，中国医师协会决定：建议海南省卫计委对该培训基地予以通报批评，撤销耳鼻喉科专业基地资格，并将现有在培学员妥善转至其他耳鼻喉科专业基地。

　　陈昕煜介绍，我国建立住院医师规范化培训基地动态管理机制，两年来共抽查评估了131个培训基地、517个专业基地，对6个培训基地、35个专业基地黄牌警告，对9个专业基地予以红牌撤销。2017年继续委托中国医师协会组织第三方评估，运用综合评估、专业评估、飞行检查等多种手段，开展47家基地（专业）评估。

　　张雁灵提出，在培训基地评估模式上，学习借鉴国际通行做法，结合中国实际，采取综合评估、专业评估与飞行检查相结合，分别解决培训管理、培训质量和学员待遇存在的问题。在评估方法上，要将集中式评估变为全年不间断评估，形成常态化评估态势，持续传导压力，从整体上提高培训基地的带教能力。

　　陈昕煜表示，住院医师规范化培训是临床医学生成长为合格临床医师的必由之路。要以紧缺专业为重点，逐步扩大培训规模，增补和建设一批培训基地，2020年力争基本实现医学本科毕业生接受住院医师规范化培训的全覆盖。（来源：《人民日报》2017年8月11日）