高端动态

　　★李克强对全国医学教育改革发展工作会议作出重要批示

　　全国医学教育改革发展工作会议7月10日在京召开。中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示。批示指出：人才是卫生与健康事业的第一资源，医教协同推进医学教育改革发展，对于加强医学人才队伍建设、更好保障人民群众健康具有重要意义。希望教育部、卫生计生委、中医药局会同相关方面，按照党中央、国务院部署，围绕办好人民满意的医学教育和发展卫生健康事业，加大改革创新力度，进一步健全医教协同机制，立足我国国情，借鉴国际经验，坚持中西医并重，以需求为导向，以基层为重点，以质量为核心，完善医学人才培养体系和人才使用激励机制，加快培养大批合格的医学人才特别是紧缺人才，为人民群众提供更优质的医疗服务，奋力推动建设健康中国。中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东出席会议并讲话。她强调，要深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，落实李克强总理重要批示要求，落实全国卫生与健康大会和全国高校思想政治工作会议精神，遵循规律，服务需求，优化结构，提升质量，做好医学教育工作，为健康中国建设提供人才保障。

　　刘延东指出，党的十八大以来，医学教育改革取得重大进展，住院医师规范化培训制度启动建立，院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段连续统一的医学教育模式逐步健全，人才培养体系基本建立，为保障人民健康培养了大批医学人才。

　　刘延东强调，要贯彻党的教育方针和卫生与健康工作方针，坚持育人为本、立德树人，强化临床实践能力培养，培育医术精湛医德高尚的高水平医学人才。要把质量作为医学教育的生命线，突出医教协同，办好医学院和综合性大学医学院（部），实现临床、预防、药学、护理等学科有机融合，理论教学与临床实践有机融合，构建成熟完整的教学体系。要围绕生命全周期、健康全过程，加快培养实用型人才和全科、儿科等紧缺人才，深入实施住院医师规范化培训，健全传承与创新并举的中医药人才培养体系。要健全适应行业特点的人事薪酬制度和科学的人才评价体系，吸引更多优秀人才投身卫生健康事业。（来源：新华网2017年7月10日）

　　

时政观察

　　★人社部：深化医保支付方式改革 支持分级诊疗等医改重点深入推进

　　近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。医保支付改革将带来哪些变化？如何支持分级诊疗等医改重点？对医保基金收支平衡有何影响？人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫近日就社会关心的问题进行了解读。

　　实行多元复合式支付方式

　　针对不同医疗服务的特点，实行多元复合式医保支付方式，是此次医保支付方式改革的一大亮点。意见提出，今年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

　　“比如，对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。同时，探索符合中医药服务特点的支付方式。”陈金甫说。

　　意见提出，重点推行按病种付费，完善按人头、按床日等付费方式。

　　“原则上，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。”陈金甫说。

　　引导参保人员优先到基层首诊

　　陈金甫称，随着医改不断向整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。为此，意见针对医保支付方式改革支持分级诊疗、家庭医生、医联体建设等医改重点提出了具体举措。

　　“比如，开展门诊统筹按人头付费时，主要依托基层医疗卫生机构，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用；制定总额控制指标时，要向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜，促进基层医疗机构和儿童医疗机构发展。”陈金甫说。

　　据介绍，意见结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。此外，意见还将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，以发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。

　　以收定支提高医保基金使用效率

　　人社部发布的统计公报显示，2016年全年，我国城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，支出10767亿元。在医疗费用快速增长的背景下，近年来医保基金面临着较大支付压力。

　　对此，陈金甫表示，意见明确了深化医保支付方式改革的原则，其中第一项就是保障基本，这是基本医保制度定位决定的。要坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求。

　　支付范围方面，意见严格规范了基本医保责任边界：重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

　　陈金甫透露，按照要求，各地要结合本地实际，于今年9月30日前拿出具体的改革实施方案。针对各种支付方式中要求最高、技术最复杂的按疾病诊断相关分组付费，人力资源和社会保障部、国家卫生计生委将会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，加强技术指导，并加强不同地区间医保支付方式改革成果交流。（来源：《经济日报》2017年7月4日）

　　★终结“以药养医” 北京公立医院踏上新生存之道

　　7月7日下午，北京医药分开改革协调小组召开第二次会议。北京市委书记蔡奇、国家卫生计生委主任李斌出席并讲话，北京市委副书记、代市长陈吉宁主持会议。

　　会议传达了国务院领导同志对北京医药分开综合改革的重要批示。

　　李斌对北京医药分开改革工作给予充分肯定，她说，按照党中央、国务院的统一部署，经过周密细致准备，北京市于今年4月8日推开医药分开改革。在党中央、国务院的高度重视和关心下，在北京医药分开改革协调小组的统筹谋划和精心指导下，各相关部委、单位和北京市齐心协力，全力以赴推动改革。改革呈现几个突出特点：领导高度重视，坚持“三医”联动，各级医院和广大医务人员自觉承担改革主体责任，宣传工作扎实有力，改革全面覆盖、同城同步，改革与改善并重。三个月来，改革平稳有序，社会反响积极正面，政策效果逐步显现，监测结果符合预期，改革取得了良好开局，为全国全面推开城市公立医院综合改革树立了榜样，提供了经验。

　　李斌指出，医药分开改革是一场深刻的利益调整，要充分认识改革的长期性、复杂性、艰巨性，充分认识北京市在全国公立医院综合改革中的重要地位，乘势而上，持续深化公立医院综合改革，努力在重点领域和关键环节取得突破，继续当好深化改革的领跑者、示范者。一要持续完善改革领导体制和推进机制，保持改革的领导力度不减，把改革持续引向深入。二要及时解决改革中出现的新情况、新问题，完善相关政策，确保实现改革预期目标。三要持续改善医疗服务，深入开展改善医疗服务行动计划，增强群众获得感。四要积极推进五大基本医疗卫生制度建设，加快推进分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度建设，推动公立医院综合改革再上新台阶。

　　蔡奇讲话说，北京市医药分开综合改革，是深化医改的一项重要任务，关系广大人民群众和医务人员的切身利益。目前改革总体平稳有序，医疗机构和医务人员发挥了积极作用，分级诊疗效果初显，药品费用得到合理控制，医院可支配收入稳步增长，医疗服务获得群众认可。

　　蔡奇指出，当前，首都医疗卫生系统，要按照抓好“两贯彻一落实”，迎接党的十九大的要求，结合本系统、本单位实际，带头牢固树立“四个意识”，落实首都“四个中心”城市战略定位，认真践行新发展理念，坚持不懈打好医改攻坚战，提高卫生健康服务能力和市民健康水平，为率先全面建成小康社会、建设国际一流和谐宜居之都作贡献。

　　蔡奇对进一步深化医改提出要求，一要坚定深化医改的信心和决心。只要改革举措符合实际，符合医药卫生事业发展方向，符合广大人民群众和医务人员的期待，就要坚决改、大胆试。下一阶段医改任务还很重，我们要有深化改革的坚定信心，最大限度地发挥首都资源优势，充分调动各方面积极性，不折不扣地贯彻落实党中央、国务院关于医药卫生体制改革的决策部署，不断将医改工作引向深入。二要坚持问题导向，完善医改举措。各相关部门要对改革中存在的问题积极主动回应，及时跟进研究，巩固医改成果，破解共性问题。三要深入推进各领域医改工作。以这次改革为契机，继续加大力度，攻坚克难，努力在分级诊疗等五项基本医疗卫生制度建设上取得新突破，在健全完善人才培养使用和激励评价机制等方面取得新进展。围绕京津冀协同发展，统筹推进区域医药卫生体制改革。四要形成深化医改的强大合力。当前深化医改工作正进入攻坚期，全市上下都要齐心协力，加强统筹协调，加大组织实施，形成各方联动推进改革的生动局面。要继续稳步扎实推进首都医改，为人民群众健康提供有力保障，为全国医改探索有益经验。（来源：《北京日报》2017年7月8日）

　　

外埠瞭望

　　★山西：医改改出沉甸甸的获得感

　　“山西改革决不能落后。”在山西省委十一届二次全会暨经济工作会议上，省委书记骆惠宁掷地有声地提出，要准确把握中央顶层设计，把深化医改作为推进山西卫生与健康事业发展的“牛鼻子”。在蹚进深水区之后，医改开始更多触及各方利益，改革难度进一步加大，山西省坚持在真抓实干中破解改革难题，既勇于攻坚，又稳扎稳打，做成了一篇具有山西特色的医改大文章。

　　高位推动：一把手就是“火车头”

　　建起一个强有力的领导机制，是深水区医改取得突破的关键所在。基于此，山西省加强领导、高位推动，在改革中建立了“三医”联动的组织保障。山西省医改办主任、省卫生计生委副主任冯立忠介绍，在山西省委、省政府的高度重视下，医改工作被纳入全省深化改革总体部署进行统筹，自上而下地建立了一把手抓医改的领导机制，改革压力被层层传导下去。

　　2017年2月8日、2月23日，山西省委书记骆惠宁在短时间内两度组织召开省委常委会议和深改组会议，审议通过《“健康山西2030”规划纲要》《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》。他强调，山西省要与全国试点省份、先进经验对照，在补短板上下功夫，向创新体制机制要红利。要统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，在强化大病医疗保障、建立分级诊疗制度、推进公立医院综合改革、探索县乡一体化改革等关键性改革上取得突破性进展，打造具有山西特色的医改亮点，迈入全国医改先进行列。要推进基本公共卫生服务均等化，提升基层医疗服务水平，让人民群众在医改中得实惠。

　　山西省长楼阳生担任省医改领导小组组长以后，密集召开会议专题研究医改工作，对全面推开公立医院改革、分级诊疗制度建设、药品流通领域“两票制”改革等医改重点任务作出部署。他提出县乡医疗卫生机构一体化改革的总体思路，并写入省政府工作报告，彻底打通优质医疗资源下沉的“中梗阻”，使基层医疗卫生机构的发展活力竞相迸发。

　　山西省常务副省长、省医改领导小组副组长高建民分管发改、财政、人社、卫生计生、民政等医改相关部门，形成了统筹医疗、医保和医药改革的推动力。

　　山西省政协副主席、省卫生计生委主任、省医改领导小组副组长卫小春，经常深入基层蹲点调研，督导政策落地，帮助各地解决改革中遇到的难题。

　　山西省人大、省政协把医改作为年度工作重点，深入基层督导政策落实。全省11个市、119个县（市、区）党委、政府主要领导带头谋划医改，调查研究，解决问题。省医改领导小组18个成员单位凝心聚力，协同发力，为改革的顺利推进提供了坚强保障。

　　“在各层级一把手的带领下，山西省医改呈现出全面发力、蹄疾步稳、纵深推进、亮点纷呈的良好态势，尤其是针对今年国家确定的‘五项制度十件事’，层层分解任务，逐项明确要求，级级压实责任，基本实现了时间过半任务完成过半。”冯立忠说。

　　“三医”协同：步调一致拧成一股绳

　　冯立忠表示，新一轮医改启动以来，尤其是党的十八届三中全会以来，山西省坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的原则，在体制机制改革上下功夫，推动医药卫生体制改革由单点突破转向系统集成，重点难点问题逐步破解，“三医”逐渐拧成一股绳。

　　在医疗方面，山西省加快推进公立医院综合改革，积极探索建立现代医院管理制度。2015年，该省实现了县级公立医院综合改革全覆盖；自2017年7月1日起实现城市公立医院改革全覆盖，全省所有公立医院全部取消药品加成，财政补偿机制、医疗服务价格、医院管理体制等相关改革同步推进。阳泉市率先启动公立医院薪酬制度改革试点，公立医院在医院发展、学科建设、职称评聘、技术准入、人才招聘等方面有了更多自主权。

　　在医保方面，山西省基本医保参保率连续5年稳定在95%以上，2017年人均政府补助标准提高到450元，职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用的支付比例分别达到86%、75%和78%。城乡居民大病保险和医保支付方式改革实现全覆盖，城乡基本医保实现机构整合。10家医院作为首批跨省联网异地就医直接结算医院，与15个省市完成跨省异地就医直接结算测试工作。

　　在医药方面，山西省建立了“相对集中、竞争有序”的基本药物配送新格局，解决了无企业供货但临床必需的114个品规限价配送供应。新一轮公立医院药品集中分类采购，与上一轮中标价格相比，总体降幅为18.35%。大力推进高值医用耗材网上阳光采购，全省463家公立医疗机构86%的采购量通过省级平台阳光采购。2017年8月1日，“两票制”将在全省公立医院药品采购中全面推行。

　　山西省持续把医疗卫生作为财政支持的重点领域，加大投入力度。2011年—2015年，全省一般公共预算中用于医疗卫生和计划生育的支出总额累计达1140.68亿元，年均增长15%以上，人均政府卫生支出由345元提升到686元。居民个人卫生支出占卫生总费用的比重逐步下降，群众医疗负担进一步减轻。

　　山西省还北上北京、南下福建，广泛学习借鉴兄弟省市的成熟改革经验，计划选择两个市作为试点，探索设立医保局和医保基金管理中心，归拢医保管理职责，继续探索推进综合改革的内在逻辑、关键政策、实施路径。

　　上下联动：优质资源“一竿子插到底”

　　搞医改不能脱离省情。山西省有县域居民2600多万人，占全省人口总数的70％以上。山西又是个欠发达省份，医疗资源总量不足，山区多、农村人口多、行政区域划分多。冯立忠认为，改变基层缺医少药现象，解决群众看病就医问题，离不开分级诊疗这一治本之策。为此，山西紧紧围绕“强基层、建机制”，出台了推进优质医疗资源下沉的两个“30条”指导意见，将市、县、乡、村一体化医联体建设不断推向纵深。

　　基层人才短缺是推进分级诊疗的“拦路虎”。在国家医师多点执业政策未出台前，该省就率先放开对口帮扶医师多点执业；启动了“百千万卫生人才培养工程”，为基层重点培养万余名适宜人才；放宽乡镇卫生院公开招聘专业技术人员的学历、专业、年龄等限制条件，取消了县级及以下公开招聘开考比例限制；改革基层卫生人员高级职称评审办法，实行考评结合、单独划线，更加注重相关人员临床实践能力，对论文不作硬性要求。借助医教协同、订单定向、转岗培训、村来村去等方式，山西省为基层培养了一大批全科医生和乡村医生，将网底越织越牢。

　　分级诊疗重在机制建设。山西省从家庭签约服务引导、完善畅通双向转诊渠道、实行医保差别化支付等方面入手，综合施策，逐步构建基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的就医新格局。截至2017年5月底，该省共组建家庭医生团队12085个，签约城乡居民1307.8万人，签约覆盖率为35.69%，签约重点人群430.67万，签约率达52.7%。

　　为落实三级医院功能定位，该省出台了手术分级管理规范、三级医院危急重症和疑难复杂疾病目录，在三级医院设立专门机构人员，优化转诊服务流程。为推动双向转诊落地，该省制定了县乡医疗机构常见病种双向转诊指南，明确县乡常见病转诊标准。该省还在115个新农合统筹地区开展按病种分级诊疗，提高对基层医院的报销比例，降低城市三级医院收治普通疾病的报销比例，用差异化报销政策助力分级诊疗。

　　打造医疗集团、专科联盟是实现分级诊疗的重要路径。2017年，山西省在高平市试点的基础上，打造了医联体建设的“升级版”——“医疗集团+”的一体化改革模式，充分盘活了现有医疗卫生资源。据悉，“医疗集团+”模式为1个整合县域医疗卫生资源形成的唯一法人的医疗集团，向上加1个牵头三级综合医院和1个、2个三级专科医院，组成医联体和专科联盟。医疗集团内部做强县医院、县中医院、县妇幼院3个医疗服务中心，向下搞活所辖基层医疗卫生机构，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，实现重心下移、资源下沉，激发基层医疗卫生机构活力。这种模式通过实现医保实际补偿、县域患者下转、群众健康水平、基层诊疗人次、家庭医生服务能力“五上升”和居民自付费用、患者外转率、急慢性疾病患病率“三下降”，最终有助于达成90%的患者在县域内就诊的目标。

　　冯立忠介绍，截至5月底，该省首批18个试点县全部启动一体化改革，第二批21个试点县已经陆续启动改革，年内将全面推开。2016年年初，山西省高平市最早推开这项改革。截至目前，县域就诊率提升13个百分点，基层诊疗量提升15.4个百分点，群众自付医疗费用降低6个百分点，患者次均医疗费用逐步下降，群众满意度提升12个百分点。

　　关口前移：让大健康理念照进现实

　　冯立忠认为，新一轮医改最重要的一个亮点，就是从制度上真正落实了“预防为主”的方针。山西省在医改中一直着力扭转重医轻防的观念，大力推动卫生发展方式从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，努力让全省群众不得病、少得病，早发现、早治疗。

　　冯立忠介绍，新一轮医改以来，山西省人均基本公共卫生服务经费由2009年的15元提高到2017年的50元，服务项目、服务数量、服务质量均达到国家要求，适龄儿童国家免疫规划疫苗报告接种率达99.9%，近90%的城乡居民有了自己的健康档案。建立了30个厅局参与的防治重大疾病工作厅际联席会议制度，法定报告传染病发病水平持续下降，结核、艾滋、布病、麻疹等重点传染病得到了有效防控，5种重点地方病全部达到消除标准或保持稳定控制状态。2016年与2010年相比，山西省孕产妇死亡率由15.37/10万下降至13.78/10万，婴儿死亡率由10.20‰下降至6.53‰，5岁以下儿童死亡率由11.88‰下降至8.14‰，均明显好于全国平均水平。

　　自2017年5月以来，每天10时，山西省运城市临猗县的375个农村气象大喇叭都会准时播报健康教育小知识，当地50多万农村居民无论在家中还是田间地头都能清晰地收听。这是山西省加强健康促进和健康教育的一个缩影。冯立忠介绍，全国卫生与健康大会之后，山西省因势而动，把全面提升群众健康素养作为深化医改、建设健康山西的重要任务，卫生计生委等10多个部门先后印发了全面加强健康教育工作、慢性病综合防控示范区建设、健康城市健康村镇建设、推进农村改厕等多个实施意见，全面构建覆盖城乡的健康教育体系建设，倡导健康生活方式，强化个人健康意识和责任。

　　冯立忠说，2017年，山西省政府推出6件民生实事，其中3件与群众健康相关，包括实施3.5万名残疾预防重点干预和残疾儿童抢救性康复项目，对36个贫困县建档立卡的农村妇女免费进行“两癌”检查，为全省城乡怀孕妇女提供免费产前筛查和诊断服务。山西省卫生计生委启动了健康教育进家庭、进农村、进学校、进单位、进医院、进公共场所“六进”活动，筹资为全省农村家庭免费发放一套“健康知识口袋书”，联合省级电视台开办《专家来了》健康普及栏目，在全省所有二级以上公立医院开设“健康大讲堂”。与此同时，太原、阳泉、运城、长治等各市也都纷纷创办了健康教育类的电视专题节目或报刊栏目。大卫生、大健康的理念已经照进现实。（来源：《健康报》2017年6月28日）

　　★湖北：武汉四院设“耗材红线”患者平均费用降20%

　　“6月份病人支出明显减少了”“这下我们的‘耗占比’要降低不少吧”……最近，在武汉市第四医院的特大科室骨科，医生们都在议论纷纷。大家在医改要求降低“耗占比”（耗材支出在医疗总支出的比例）的“高压线”下如履薄冰一年多，眼下6月份耗材采购价下降，总算能松一口气了。

　　昨天，记者拿到了该院6月份骨科的运行数据。骨科按亚专科及不同院区分布的16个病区的人均住院费用，由去年的近2.5万元，降低到2万元，比去年同期平均降低了近5000元；在传统强势学科关节、创伤外科，人均住院费用由去年的4.6万元降低到3.2万元，比去年同期降了近1.4万元，降幅惊人。

　　对每颗螺钉都精打细算

　　一颗用于内固定的螺丝钉动辄五六千元、一块进口钢板大几万元……在医用耗材中，骨科耗材以“贵”出名，但随着医改在武汉市全面铺开，降低耗占比成了悬在外科医生、特别是骨科医生面前的头等大事。

　　以骨科闻名的武汉市第四医院，骨科的床位数、亚专科数、年手术量，在华中地区均名列前茅，医院超过四成的收入来自骨科。虽然国家卫计委是今年4月才硬性要求医改试点医院必须将耗占比降至20%，但院长胡绍早在去年4月就约谈骨科各科主任，要求他们精打细算，用颗钉子都要想想用得合不合理。

　　胡绍不是说说而已。医院在市属医院中率先运行了综合管理医院人、财、物的HRP（医院资源规划）系统，进行精细化管理，对每一个耗材进行条码登记以便全程追溯。哪个科室哪个医生在哪个病人身上，用了哪种品牌、哪种规格、哪种型号甚至多少数量的耗材，扫码即知。

　　该院骨科按照人体不同部位细分了十多个亚专科，每个亚专科使用耗材的特点不一，怎么考核？医院让管理医疗技术的医务处、实施手术的手术室、管理耗材的设备科拿出了一套方案：结合过去三年各亚专科的平均值，先设定一条总额红线，再设计一个降幅，谁不完成目标，扣发谁的奖金。

　　耗占比的数据会定期在院周会上公布，让各科室横向纵向比较。一些骨科专家都是行业大牛，有时某个月份数据不好看，在全院大会上坐如针毡。

　　“耗材红线”对医生要求甚高

　　骨科常务副主任、创伤外科专家王俊文教授刚领到降耗任务时感到很为难。拿他们科室来说，几乎都是骨折和关节置换的病人，耗占比必然高。一味降耗影响了医疗质量怎么办？这么多年打下的好口碑会不会受影响？

　　“只有想尽办法将耗材用好、用足、用在关键的地方。”王俊文把这归结为“技术降耗”。比如有的骨折病人需用多块钢板固定，以前小钢板是要在手术后再拆除，现在可以在术中先用小钢板暂时搭桥，符合力学结构确保安全后当即取出，不造成患者的额外支出。

　　运动医学科主任张青松教授也很推崇以技术降耗。他经常采用“拆东墙补西墙”的手术方式：取患者腿部粗壮的肌腱，来修复膝关节、肩关节受损的韧带，自体材料不仅不需要付费，效果还比医学耗材好得多。

　　“每降一个百分点都要绞尽脑汁。”王俊文做了20多年的关节手术，到澳大利亚、美国、德国、香港等地学习过。他特别羡慕这些国家和地区的骨科医生：“他们什么用着顺手用什么，耗材没有我们这么严格的指标管控。”

　　尽管经常会觉得手脚被“耗材红线”束缚了，但王俊文认为，这个束缚是对的。他告诉记者，以香港为例，医疗体制沿袭的是英国模式，居民如果要置换关节，可以选择耗材免费的公立医院。“但你知道要排多久吗？两年！”王俊文说，虽然私人医院不用排队，可手术和住院费用算下来，得大几十万港元，普通人难以承受。

　　病人要求“拼”起碎掉的关节

　　上个月，家住江夏的张婆婆带着肩关节粉碎性骨折的女儿来到该院手外一科，希望国内著名的手外科专家邢丹谋教授能亲自为女儿做手术。

　　“我们去其他医院看过了，医生说要换关节。”张婆婆不乐意换关节的手术方案，一是觉得人工关节肯定没原装的好，二来一个关节好几万元，家里承担不起。她希望邢丹谋能帮女儿把碎掉的关节“拼”起来。邢丹谋仔细检查后，让张婆婆宽心，她女儿没必要换关节，并且详细告知了手术方案，花费比换关节便宜一半不止。

　　邢丹谋教授所带领的团队，由于年手术量大，开展的复杂手术多，也是医院降耗的重点“关照”对象。了解邢教授的医生为他打抱不平：“邢主任以前就是提倡科学使用耗材，有更好的方案就少用或者不用。”这名医生给记者介绍：来手外一科的病人以肩肘关节粉碎性骨折为主，在别的医院，医生看到一堆碎骨头就直接换关节了。但在邢丹谋这里，一年200多个肩肘关节损伤的病人，只有几个病人才需要换关节。

　　“不仅是为患者节省费用，从效果上说，再高级的人工关节也比不上原装的。”该院年轻的主治医师徐海军博士是中国医师协会骨科医师分会青年委员，他特别推行“阶梯式治疗方案”，通过截骨摆正力线、膝关节单髁置换等方案，根据患者膝盖磨损的严重程度，尽量保住能保留的关节，实在需要全置换时才建议换。

　　徐海军说降耗是大势所趋。该院不少被医院派往欧美发达国家学习的年轻骨科医生和他看法相同：国外70%到80%的骨科手术，都是采用微创的手段完成。国内骨科的发展，还有一段精细化的路要走，粗放使用耗材的手术方式必须更新换代。

　　患者支出减少对医院影响不大

　　人均住院费用大幅减少，意味着医院收入也会大幅减少，医院的管理者们怎么看？

　　“患者住院支出的减少，主要是高值耗材的支出减少。”该院的耗材“总管”、设备部主任何思毅告诉记者，今年6月1日起执行的新采购价，减少了流通环节，平均降幅在35%到40%。在取消耗材加成的医改大背景下，医院的收入总量虽然减少了，但耗材价格的下降让医院支出也少了，医院的收入结构更趋于合理，对医院的影响不大，关键是患者的医疗支出会有显著减少。

　　记者注意到，一个月前，武汉市医改办在官网上发布了一则通知：“2016年武汉市医疗机构医用耗材集中采购（第三批）招标采购骨科产品招标结果已确定……自2017年6月1日起，参与此次集中采购的医疗机构统一执行武汉市医疗机构医用耗材集中采购（第三批）招标采购中标结果，不得高于中标价格采购。”

　　“我们在推行降低耗占比的同时，耗材阳光采购价的降低，对我们来说绝对是大好事。”武汉市第四医院院长胡绍接受采访时表示，医院的收入不能光看总额，更要看结构。降耗的目的是让收入结构更健康合理，体现医务工作者的劳动价值。

　　【对话院长】

　　要让医生靠技术吃饭 医改是场供给侧改革

　　记者：将降耗指标化是否会有误伤？

　　胡绍：按过去三年的平均值来给科室设定耗材使用总额的做法，确实有一定局限，难免会有误伤。但这是个过渡政策，这个政策主要是起导向作用，让医者树立起“降耗”意识，提升精细化管理效能。

　　为病人设计合理的手术方案，不能单靠医生个人觉悟，要像循证医学一样，有制度和流程约束。以脊柱侧弯为例，是做一个节段脊柱，还是做多个节段，既需要用心，更需要用技术来判断。

　　从医院一年多来的运行数据来看，给科室设定耗材红线的确起到了作用。

　　记者：为何去年就开始要求医生降低耗占比？

　　胡绍：去年2月，我们成为武汉市医改试点医院时，首要要求是降低药占比，强化合理用药。目前我们药占比已经得到控制，当时还没提到耗占比，但这一定是未来医改的方向。我院由于专业设置的特殊性，降耗的改革压力确实非常大，所以我们得提前准备。在医保总额预付的要求下，医院要精细化运行调整收入结构，也必须自己对自己“开刀”。

　　记者：“开刀”是放自己的血，影响医院收入怎么办？

　　胡绍：我要纠正一点，“开刀”并不等于就是“放血”，现在谈供给侧改革，我觉得我们自己给自己“开刀”，主要体现在调整医院的收入结构上。耗材占比是下降了，但彰显医护工作者技术价值的手术费用并不会降低。技术专家是医院的源头活水，我们还在努力建立更科学的考评方案，让医生收入更阳光，能随着医院的发展而增长。

　　记者：控制使用耗材会让疗效打折扣吗？

　　胡绍：医疗质量与医疗安全，是医院生存的根本，我们所有的节约用材，都是建立在手术效果不打折扣的基础上的。医务部门有一套严格的监控体系，包括我们投入重金运行的HRP系统，表面上看是用于管耗材，实际上是确保医疗质量和安全。这就必须要求医生们钻研技术，改进手术方案，从过去依赖耗材的粗放型发展，完成凭借技术的精细化转型。（来源：《武汉晚报》2017年7月3日）

　　★北京：医改实施近三个月 各医疗机构就医“五升五降”

　　7月3日，北京市卫生计生委通报医药分开综合改革实施情况。

　　“五升五降” 三级医院门急诊量减少12.9%

　　“平稳有序，符合预期。”市卫生计生委主任雷海潮用这8个字形容本市“医药分开”综合改革实施近三个月以来的总体情况。

　　据统计，综合改革自4月8日实施至今，全市已完成门急诊量4000多万人次，出院80多万人次。雷海潮介绍，从就医整体情况来看，可称为“五上升”“五下降”。

　　医疗机构的技术劳动收入、可分配收入、基层诊疗量、医保保障和医疗救助力度，呈现“五上升”局面；药费和药占比、二三级医院诊疗量、大型设备检查费、医保患者负担则出现了“五下降”趋势。

　　目前，分级诊疗制度已经初显成效。与2016年同期相比，三级医院门急诊量减少12.9%，二级医院减少5.2%，而一级医院及基层医疗卫生机构增加8.6%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加20%左右。一些普通病常见病逐步分流到基层机构，大医院长期人满为患的“战时”状态得到初步缓解。

　　同时，到医疗机构看专家的患者在减少。其中，门急诊中副主任医师号就诊人次减少9.9%，主任医师号就诊人次减少22.1%，知名专家号就诊人次减少15.3%。“看专家难的问题有所缓解，病人和专家沟通交流的时间就延长了。”雷海潮表示，这样一来，有限的专家名医资源也能更好地服务于危重急难患者。

　　“稳中有降” 门急诊次均药费下降

　　7月3日通报显示，医药费用稳中有降。监测发现，4月以来医疗机构总费用上涨仅0.8%。而门急诊次均药费和出院患者例均药费均比2016年同期下降，如三级医院门急诊次均药费下降了7.09%。同时，二三级医院药占比由2016年同期的41.9%下降到34.6%。

　　同时，各级医院总收入的药占比也在下降。4月8日以来，药品阳光采购金额累计达到141亿元，节省药品费用11.4亿元，药品价格平均下降超过8.1%。仅药品阳光采购一项，预计2017年可节省药品费用30亿元以上，高于预期。

　　据介绍，目前通过取消药品加成和设立医事服务费及规范医疗服务项目，全市正在消除医疗机构追求药品收入的逐利机制，建立医疗机构新的补偿机制。

　　雷海潮说，医事服务费置换的是原来的挂号费、诊疗费、药品加成。改革前后医疗收入构成比数据显示，医事服务费增加了7%，化验检查费用则从9.2%下降到8.3%。以CT与核磁为例，费用下降后检查人次增加。其中做CT检查的人数上升近10%，核磁检查人数则上升18%。

　　“严密控制” 耗材支出要降至20%

　　雷海潮介绍，全市各区的社区卫生服务中心都实施了“先诊疗、后结算”服务方式，受到群众普遍欢迎。对60岁以上老年人实行减免医事服务费个人负担部分的做法深得民心，两个多月累计减免500万人次。

　　据统计，高血压、糖尿病等四类慢性病的105种常用药品配送到基层，开出两个月药品长处方6405张，减少了慢性病患者往来医疗机构的次数。家庭医生重点人群签约率达到72.4%。

　　同时，中医药特色发展方面，此次改革按国家要求没有取消中药饮片加成，同时对96个中医医疗服务项目价格进行调整，补偿了中医医疗服务成本并体现中医劳动价值。目前，针灸、推拿按摩服务项目收入分别较2016年同期增长了95.3%、40.3%，增收4800余万元。

　　雷海潮说，接下来的医改工作中还要加强几类工作，包括严密控制门诊次均费用，加强耗材使用管理和费用控制，严格执行好跨科开药的相关规定等。

　　按照计划，到2017年年底医疗机构要将医疗费用支出中的耗材使用控制在20%以内。目前，不少医院还在30%左右。所以下一步还需各医院规范医疗行为，对耗材使用进行有针对性地安排。

　　此外，将出台适当放开跨科开药的相关规定。跨科开药要以保障用药安全为首要考虑，在此基础上寻找与为患者合理服务方面的平衡点。各医院也可视自身特色对大夫加强培训，尽可能地为病人提供方便。（来源：《北京日报》2017年7月4日）

　　★福建：“三师共管”构建厦门医改新蓝本

　　6月27日上午9点，家住湖里南山社区的老人耿志华来到湖里街道社区卫生服务中心，在健康管理师赖翠英的指导下，她很快地完成了血糖、血压等基本检查。

　　今年62岁的耿志华有二十多年高血压和糖尿病的病史，常常头昏眼花，以前去大医院看病，常常辗转折腾一去就是半天时间，耗时又费力。5年前，随着厦门分级诊疗体系的建立与完善，她回归社区就诊，并加入了“糖友网”和“高友网”。去年9月，家庭医生签约服务在厦门铺开，耿志华第一时间就签约了家庭医生。如今，社区的家庭医生和健康管理师不仅会为她提供针对性的精细化管理，还能根据需要帮她预约三级医院的专科医生及时调整诊疗方案。在“三师共管”的帮助下，耿志华的病情得到了很好的控制。

　　这并不是个案。统计显示，随着分级诊疗的推行，湖里街道社区卫生服务中心纳入“三师共管”的慢病患者有近8000人。据湖里街道社区卫生服务中心副主任杜清碎介绍，五年来，社区卫生服务中心的门诊量已从2012年的一年门诊量14万多，增长到2016年的28万多。

　　来自厦门市卫计委的统计数据显示，目前全市共完成家庭医生签约49万人，去年签约家庭医生的居民在社区的就诊率达到了60.77%。与之相应的是，去年大医院总门诊量同比下降3.13%，普通门诊下降6.02%。

　　第三方机构对厦门38家基层医疗机构家庭医生签约服务的满意度调查则显示：居民在签约基层医疗机构的首诊意愿达91%，签约居民对签约机构的总体满意度达92%。值得一提的是，厦门家庭医生签约服务仅实施两个多月时间，签约覆盖率就已经超过了国务院提出的公立医院改革试点城市15%覆盖率的要求。

　　由此，也催生出了新的医患形态，“急病上医院、慢病下社区；确诊到医院、监测在社区；手术上医院、康复回社区；专科上医院、全科在社区”的就医习惯和理念在厦门得到有效推广，分级诊疗改革成效显著。

　　“三师共管”成厦门医疗服务特色

　　2016年9月，作为全国首批家庭医生签约试点城市之一，厦门积极贯彻中央深改组和七部委意见，重点推进家庭医生签约服务。

　　厦门市卫计委副主任洪丰颖介绍说，厦门的家庭医生签约服务坚持和体现了“三师共管” 的特色，实行以家庭医生为责任主体，专科医生为技术支撑，健康管理师为辅助的团队模式，为居民提供签约品牌服务，让居民看病更便捷、签约更实惠。

　　实际上，自2012年以来，厦门就以慢性病（高血压病、糖尿病）为突破口，进行“三师共管”式签约服务的摸索，并逐渐形成了“三师共管”的签约模式，并由此带动其他一般常见病、多发病等共计192万诊疗人次“下沉”到基层，从而既有效分流了三级医院的普通门诊患者数量，又提升和锻炼了基层医疗机构的诊治水平和能力，使签约管理的高血压和糖尿病病人的规范管理率和控制达标率较“三师共管”前提高了20%以上，远高于全国平均水平。

　　为实施家庭医生签约服务配套出台的系列政策，让签约居民享受了“多快好省”的获得感。比如，高血压、糖尿病等慢性病签约对象可酌情开具4-8周用药；开设绿色转诊通道，可比没签约患者提前三天预约大医院专家门诊；此外，签约居民有专门的签约服务区和有独立的诊疗服务区，可享受专科医师个性化技术指导，家庭医生团队个性化健康管理，慢病患者精细化管理，以及65岁以上老人日常随访、定期体检及全程健康管理，80岁以上老人及行动不便老人每年不少于一次的免费上门出诊服务等；同时取消签约人员部分门诊及住院的起付标准。

　　厦门市卫计委的统计显示，与原有慢病病人每周到大医院开药相比，签约慢病病人每人每年可节省挂号诊疗费828元。按目前签约的慢病病人50%人员享受长处方测算，仅挂号诊察费就可以节约6228万元，一年可为签约居民减免1.55亿元费用支出。

　　鼓励退休和在职医生加入签约

　　厦门的“三师共管”创新性提出了由健康管理向全科，由全科向专科的分级诊疗新模式，契合国家医改方向，实现了医疗机构以治病为中心向以市民健康为中心的转变。

　　记者了解到，“三师共管”家庭签约是典型的团队式服务组合，这个团队是医务人员“人的组合”，它有别于医联体式的机构间组合，“三师”组成的服务团队提升了家庭医生的水平和能力，大大增强了群众的信任感，“三师”不仅管治病，还管病人并发症筛查、健康教育与行为干预，并对病人的高危家庭成员进行疾病筛查和管理。这种模式是以医院为中心向以医生为中心转变，以治病为中心向以市民健康为中心转变，它更为贴近健康管理要素，签约对象的信任度更高，因此履行签约协议的可操作性也更强，确实起到了让市民“不生病、少生病、在家门口看好病”的效果，享受到了医改的好处。

　　随着家庭医生签约服务的高效推进，基层的服务人员不足成为制约厦门家庭医生签约服务进一步拓展的瓶颈。为了破解这个问题，厦门未来将鼓励医院的退休医生、在职医生，自愿参与，加入到“家庭医签”中来，从宏观上来看，这可以盘活现有医疗资源，推动公立医院改革；还将加强人员培训，从全科医生培训，健康管理师培训，健康管理员培训等多途径为签约团队增加新生力量，并签约居民分类分标管理，把重点人群区分出来，动态地进行强化管理。

　　“通过可穿戴设备来进行重点人群的指标监测，可有效减少随访工作量。通过充分利用互联网+助力健康管理，以手机APP软件进行健康管理，并进一步优化信息系统，有助于简化操作流程，提升效率，并在数据统计、信息共享方面打造健康大数据理念。”姚冠华说，今年将继续做实做好家庭医生签约服务及分级诊疗工作，更加关注重点人群签约后，就医服务的便捷性，健康管理的连续性，提高家庭医生签约服务的满意度，提升群众的获得感，把医改各项惠民政策更好地落到实处，切实方便群众就医，改善群众就医体验。

　　五年来，厦门以“三师共管”团队服务为特色，重点推进家庭医生签约服务，形成了居民与专科医师、全科医师、健康管理师一起签约的单个医疗服务链模式，为厦门新一轮医改深化分级诊断提供了新的蓝本。（来源：《福建日报》2017年7月4日）

　　★广西：医改带来越来越多实惠

　　“这些年，看病越来越便宜了！”广西南宁市87岁高龄的退休职工黄文昭竖起了大拇指。黄老在退休前患上了糖尿病，20多年来，他一直在广西医科大学第一附属医院看病拿药，切身感受“医改带来越来越多的实惠”。

　　5月1日起，根据南宁市城市公立医院综合改革实施方案，广西医科大一附院取消除中药饮片外的药品加成、挂号费，降低检查费，提高诊查费、手术费和护理费。

　　“医院改革后，虽然诊查费比以前高，但看病拿药的总体费用却降低了！”日前，黄文昭的女儿黄琛向记者展示了父亲在改革前后就诊的费用清单。

　　“和上次相比，医生这次多开了一支诺和灵胰岛素注射液，但是药费却比上次低了40多块钱。”黄琛算起了细账，“即使加上提高了的诊查费，总费用还比上次少了20块钱。”

　　记者了解到，从今年5月1日起，除了中药饮片外，广西医科大学第一附属医院所有药品取消15%的加成，全部实行零差率销售。

　　“以前看病既要交0.5元的挂号费，又要交诊疗费，既麻烦又容易引起误会，改革后合并只收取门诊诊查费。”广西医科大一附院相关负责人说，诊查费按照医师的四类级别——医师、主治医师、副主任医师及以上和专家，从原来的1元、2元、3元、8元分别对应提高到3元、6元、12元、30元。

　　以主治医师诊疗、为患者开出成本为100元的药品为例。此前，挂号及诊疗费需要2.5元，药费为115元，合计为117.5元。调整后，诊查费为6元，药费为100元，合计106元，节省了11.5元，看病费用低了约10%。

　　同时，医院降低了102类检查检验类项目收费。其中，降低核磁共振、CT、彩超等39项医用设备检查价格。核磁共振从原价540元降为486元，降低了54元，降幅达到10%；CT、彩超降幅5%。“两对半”等63项检验价格降幅达到5%。

　　改革会提高部分医疗服务项目费用，患者的负担会不会因此加重呢？记者了解到，改革后，各级医保会按照原来的政策规定予以报销，同时，当地将建立并不断完善以付费总额控制、按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。根据要求，医院将控制使用自费药品和自费诊疗项目，2017年其费用占比不得高于5%。

　　早在2011年，广西就把糖尿病、血友病等21种慢性病纳入职工医保门诊慢性病管理之列，所发生的医药费可由医保统筹基金按规定予以支付。在自治区本级职工医保中，慢性疾病的参保人员，只要所取药品符合相关规定，其费用累计达到600元每年的慢性病起付标准，就可享受门诊慢性病医疗待遇。

　　“最近的这次诊疗，我们需要支付的自费部分约10块钱，其他的都是医保直接报销了。”黄琛告诉记者，黄文昭参加的是自治区本级职工医保。好几年前，黄文昭已办理门诊慢性病治疗卡，享受更好的医保报销政策。（来源：《人民日报》2017年7月4日）

　　★江苏：近六成人次基层就诊 1/3居民有了家庭医生

　　304个医联体在全省城乡遍地开花，分级诊疗由试点逐步走向全面推开；全省1/3的居民有了自己的家庭医生，基层诊疗人次已占诊疗总数近60%……江苏医改逐渐迈入“深水区”，群众在基层看病的获得感不断增强。

　　江苏省医改办主任、省卫生计生委主任王咏红介绍，该省作为全国首批综合医改试点省份之一，坚持保基本、强基层、建机制，推动医疗、医保、医药“三医”联动，明确了一系列突破性政策和创新性举措，上下联动、积极探索、扎实推进，取得阶段性成效。

　　实力更强了：病人医生认可基层

　　家住淮安市淮阴区刘老庄乡郑河村的刘大爷胆囊炎发作，急需手术。听说家门口的刘老庄中心卫生院也能治疗，他一开始有点怀疑。

　　真来到卫生院，刘大爷却改观了。CT、彩超各种检查设备都有，微创腹腔镜手术半小时就成功完成，住院4天后就能出院了。最令他欣慰的是，由于物价水平和报销比例的不同，在卫生院的治疗费用只需要三级医院治疗费用的1/4，自付部分仅为735元。

　　院长黄祥在这里工作也充满了幸福感。“一年15万元的收入让我感到满意。”他坦言，实施药品零差率销售后，“以药补医”的现象得以终结。对于医护人员来说，尽管有财政补助，但整个系统人多，摊到每个人头上就很少，前些年自己每个月的薪水只有1000元出头，许多同行纷纷转行。

　　2012年开始，该区创新绩效考核办法，允许基层医疗卫生机构将收支结余分配的40%，按多劳多得、优劳优酬原则用于职工的奖励；社区家庭医生、乡镇健康管理团队另有每月800元的特岗津贴。同时，突破编制束缚的引才政策、培训上升通道的公开畅通，以及工作日免费的三餐和接送车，让医护人员打消了后顾之忧，全院从5年前的20多人发展到现在的130人。

　　江苏医改通过机构建设、人才队伍、服务能力，实施了“强基工程”。一方面，扶持660个基层医疗卫生机构基础设施建设和设备装备，建成省级示范乡镇卫生院50个、省级示范村卫生室300个，并开展特色科室建设。另一方面探索建立基层卫生人才“县管乡用”机制，改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作，健全基层卫生人才考评机制；开展农村订单定向医学生免费培养工作，实施基层卫生人才“百千万”提升计划等。

　　医疗设备的改善、医务人员队伍的壮大，提升了基层卫生服务能力，更好地推动了基层首诊。5年前，江苏基层诊疗人次占诊疗总数不足五成；目前全省基层诊疗人次已占诊疗总数的近60%，86%的新农合住院病人在县域内治疗，最高的县达97%。

　　医联体给力：优质资源向下沉淀

　　作为医改中分级诊疗制度的一大抓手，医联体建设是促进医疗资源合理配置、基本医疗卫生服务均等化的重要举措。记者了解到，在江苏，医疗体系构成形式正在逐步向医联体转变。

　　在镇江市，以两所三甲医院为核心，分别纵向整合城区二级医院、专科医院和社区卫生服务中心，组建两大医疗集团；2015年推行“全科—专科联合门诊”以来，涉及的机构范围和专科类型不断增加。在扬州市，从“市域、市区、县域”3个层面推进纵向医联体建设，不仅提高患者在基层医院首诊的报销比例，构建有利于医联体内双向转诊的二、三级医院用药衔接机制，而且督促医联体牵头单位“一对一”培养基层卫技人员，指导开展特色医疗。

　　对于跨区域范围的医疗资源整合，江苏也有自己的亮点。

　　每周一上午，东南大学附属中大医院重症医学科都会开设“重症微讲堂”。院长滕皋军介绍，聆听的除了本院的各级各类医生之外，还通过视频的方式，让医疗水平相对薄弱的苏中、苏北等地42家医联体成员单位的医生同步参与。

　　“我们医院在县里算好的，但和苏南大医院相比，在人才和技术上还有很大差距，对优质资源共建共享渴望已久。”位于苏北的盱眙县人民医院院长张卫东介绍，2015年该院与中大医院签订“医联体”合作协议后，医疗技术上有专家长期派驻指导，人才培育上有弹性进修制度，学科建设上有统筹规划设计。全方位的整合发展发挥着单病会诊无法比拟的作用，令这个二级医院通过“顶层设计”“流程再造”，有了“脱胎换骨的变化”。

　　“5年前，医疗资源的分布不合理、发展不平衡，差别也比较显著。2015年，江苏省在全国率先颁布纵向医联体建设指导意见，从目标、原则、要求等方面进行明确，推动了城市区域性医疗卫生保健集团和农村县乡村医疗服务体系一体化建设进程。”江苏省卫生计生委医政处相关负责人介绍，目前江苏共建有医联体304个，极大促进了优质医疗资源下沉，让越来越多的群众获得医改的红利。

　　个性化签约：一个电话请来家庭医生

　　一个电话就能请来专业的家庭医生，还能享受“订单式”服务——花点小钱即可满足多层次、个性化的健康需求，这在江苏已经不是难事了。

　　“现在看病是真方便了，在5年前根本不敢想象。”盐城市大丰区东红村村民徐书珍今年61岁，已有10多年的高血压、高血糖病史。2013年该区在村医签约服务的基础上，推出个性化服务包。除了针对重点人群的免费基础包，更有参照医疗服务收费标准明码标价的初级包、中档包、尊享包，价格在50元到600元之间，农村居民根据需求自主选择购买。村里看不了的毛病，还可以联系市、区医院专家会诊。

　　徐书珍购买了针对高血压及高血糖的中档复合包，总共花了200元。经过定期检测和健康生活方式指导，血压下降了，但是长期的用药加上原本身体不好，她的肝功能又出现了问题。

　　东红村卫生室医生蒋桂琴第一时间为她联系上区中医院副主任医师陈福权进行远程会诊。在询问了病情并经过综合研判后，建议她调整用药、注意饮食休息。村卫生室严格执行了新的医疗方案，并定期监控检测，目前她的血压稳定，血糖也趋于正常。“新开的药村里没有，如果去外面购买新农合还不能报销。签约以后由卫生室代我购买，省下不少钱。”徐书珍说。

　　从江苏全省来看，在农村，于2013年在16个县（市、区）开展个性化家庭医生签约服务试点，目前乡村医生签约服务已基本上实现乡镇全覆盖，群众对签约服务的认识和依从度明显提升。

　　医疗服务模式逐步向个性化签约方式转变，也体现在城市中。江苏于2012年印发《关于建立家庭医生制度的指导意见》，结合基本公共卫生服务项目开展启动建立家庭医生制度，2015年省设立专项资金，扶持试点探索创新家庭医生服务模式，依托家庭医生团队服务开展包含基本医疗、健康管理、医养结合等内容的个性化签约服务。

　　以南京市为例，契约式家庭医生服务围绕老年人、妇女、儿童、残疾人，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病人，聚焦重点项目，实行“菜单式”个性化签约与服务。二、三级医院30%的专家、专科号源提前1周向全市基层医疗机构家庭医生开放，为签约居民预约专家和专科门诊号、大型检验检查、住院床位、康复治疗等。家庭医生为签约居民打通了看病的“最后一公里”。

　　通过个性化签约、医保价格财政政策支持、上下联动远程支援、绩效激励分配制度等领域的探索创新，目前江苏已有90%的乡镇和城市社区卫生服务中心开展签约服务，覆盖890万户、2524万人，人群签约率达32.14%。（来源：《人民日报》2017年7月5日）

　　★广东：高州医院 “大病不出县”的医改样本

　　家住茂名高州市金山社区的张姨患有风湿性心脏病，不久前在“家门口”的卫生院通过高州市全科信息系统云端看病，享受了县里的“三甲医院”高州市人民医院（以下简称“高州医院”）专家的远程优质诊疗服务，并准备前往该院接受高难度的心脏手术。这是全科信息系统在广东三级医院中首次投入使用，“互联网+医疗”让患者在家门口就可以享受优质的医疗服务，已经成为了茂名市高州人的新选择。

　　作为县级医院综合改革试点单位，高州医院创建出“医德优、技术优、服务优、机制优、费用平”的“四优一平”医改模式，成功解决基层“看病难”、“看病贵”、“看病累”，县域内住院率达96.3%，一年为医保基金节省1亿元。该院已然成为全省公认的“大病不出县”医改样本，综合服务能力位居广东省县医院之首，更曾获得中央改革办发文“点赞”“改革取得成功”。

　　在今年五月初，由高州医院承担的《县级医院“大病不出县”模式实践与应用》项目顺利通过广东省科技厅的验收，并且成果评审专家委员会一致认为，该项目创建了可推广的县级医院“大病不出县”综合改革新模式。究竟“高州模式”高在何处，有哪些经验可借鉴？

　　珠三角的“凤凰”西南飞

　　位于广东省西南部的高州，是广东省58个县中仅有的4个实现了县域内住院率90%以上的县，并且还以96.3%的比例遥遥领先同行。然而曾经的高州医院，也跟很多经济欠发达区域的县级医院一样，经历着发展的苦恼。

　　据一项全省县级医院院长/书记调查问卷结果显示，县级医院最希望得到的政策类型是建设自主权。为了让医院更有能力担负起县镇村三级医疗网络的龙头保障责任，高州市委市政府用政策盘活医院，坚持在医院内部决策、人事任免、财务分配等医院自主经营管理方面给予持续的政策支持，由此形成了高州模式的自主型运行基本框架。

　　“有了政策空间，我们创建了人才发展、专科建设、薪酬激励、成本管控的四个内部主体运行机制，打破了技术人才的内生增长动力困境”。高州医院院长王茂生说，这对提高县医院的综合服务能力，实现大病不出县的医改重要目标，起到了关键作用。

　　高州医院通过实施引进人才与本土人才培养“双轮驱动”战略，“一借一长”建专科搭平台，实现省县技术对接和“人才入院”。借，就是请进来，外请专家来院传帮带，借外力外脑，软性引入人才；长，就是送出去，培养本土人才，长内力内功。近年3年来，省城和沿海大城市著名院校的5名博士、1名博士后“倒流”而来，该院拥有了硕士以上学历73人、高级职称329人的人才高地。

　　人才不光引进来还要留得住。得益于自主经营，高州医院创新薪酬激励机制，薪酬转变为全面聘用制下的同工同酬，无编制内外的区别，但是分配重点向临床一线及高风险、关键岗位转变，向职工家庭保障转变。同时，医院取消了住院提成和开单提成，取消了薪酬与检查、药品收入等直接挂钩的关系，引入不含药品收入的收支结余奖。

　　医务人员通过提升治大病的技术服务能力来获取阳光体面的报酬，成为专科发展的引擎，为医院的发展提供着源源不绝的动力。

　　综合服务能力在全省前列

　　每到天气变化明显或者换季，高州市乡镇老师老梁就会如临大敌，随身携带药物以免危及生命。支气管哮喘，已经困扰老梁15年。

　　前不久，高州医院成为广东省能开展支气管热成形术治疗重症哮喘的第6家医院，为老梁成功实施了支气管热成形术，“烫”宽支气管，通畅了呼吸道。术后，老梁担心的哮喘再也没有发作过，即使感冒了也没有出现喘息。“悠然呼吸的感觉真好。”老梁开心地说。

　　要让病人愿意在基层诊疗，县级医院必须具有“接得住”的医疗技术，专科能力建设是核心。为了提升优势学科的医疗服务能力，高州医院自主借力各种机遇，集中资源搭建平台，对专科人才、技术及专科类型进行系统化建设。

　　如今，高州医院打造了心外科、胸外科、骨外科、神经内科、重症医学科、肝胆外科、肿瘤科等5个广东省级专科、4个高校重点学科的优势专科群及1个高校重点实验室，心内科、泌尿外科等摘取了全国12个县级专科评比排名的最强专科“冠军”4个、“亚军”3个，成为广东省博士后创新实践基地、省创伤救治科研中心高州临床研究基地、中山大学干细胞与组织工程研究中心产学研基地，晋升为三级甲等综合医院。

　　在广东省卫生计生委公布的237种常见病/疑难病和223种关键技术手术目录上，高州医院能开展的达到97%，周边县域群众就医自然不用老往省城跑。

　　“高州医院解决了老百姓就近看得上病、看得好病的问题。”在国家卫生计生委医管中心率领5个省份的卫生计生委及中国医师协会相关负责人前来该院调研过程中，随行的广东省卫生计生委副主任、省医改办主任黄飞认为，病人是通过用脚投票来认可该院牌子的。

　　据广东省卫生计生委调查数据显示，高州医院2016年出院量10.8万人次、手术量3.1万例，当中高州以外病人占40%，复杂危重病例（即CD型病例）占出院量58.9%，技术难度大、风险高的复杂手术（即Ⅲ、Ⅳ级手术）占手术总量36.1%，全年完成心脏手术3005例位居全国前列。该院综合服务能力位居全国县级医院三强，在广东所有的1380家医院（含中医医院和部队医院）综合竞争力排名中，步入“广东省域医院30强”行列。

　　“平价医院”不忘公益担当

　　在粤西患者的口中，近年来一直流传着“有钱的上广州，没钱的到高州”。这里的高州，指的就是高州医院。

　　公益是公立医院的本色。“维持本色，需要靠长效机制来体现。”王茂生说，高州医院在保障医疗质量和安全的前提下，坚持优先使用质优价廉的国产药品和耗材，对大型手术减低收费。据调查，该院医保报销前的住院手术总费用如心脏冠脉搭桥约5万元/例、胸腹腔镜联合食管癌根治约4.5万元/例等，很多大型手术费用只是省城的一半左右。同时医务人员如果无正当理由开出超常处方，医院会对医师进行警告，严重的话甚至会停止处方权和调离岗位。

　　严格的成本管控机制，让群众就医有了更多的获得感，也节省了可观的医保资金。据国家卫计委统计信息中心最新发布数据，2016年1-11月全国三级公立医院次均门诊费用为293.1元、人均住院费用为12903.6元。同为三级甲等医院的高州医院2016年均次门诊、住院费用分别占全国三级公立医院平均水平的64%、85%。以该院2016年住院量10.8万人次计算，一年为全部住院病人共计节省费用1.86亿元；如果这些病人全部使用医保，以每位住院费用可获医保报销比例50%估算，该院仅一年里便为医保基金节省近1亿元。

　　“平价医院”的口碑，让高州医院吸引了很多外地人前来看病。远在安徽省霍邱县宋店乡13岁的学生佳佳来了，海南省儋州市那大镇1岁的桂妹也来了……各地不同口音的患者纷纷来到高州，有的做了复杂的法乐氏四联症根治术，有的做了高难度的胰头肿瘤切除术等。

　　“我们对四种常见先心病免费手术，其他复杂心脏手术每例减免1万元。”据院方介绍，每年7月、8月，高州医院面向全国贫困心脏病患儿常态化开展的“暑期公益救心”活动，已连续4年为1239名全国各地患儿手术治愈了心脏病，共计减免费用达1011万元。

　　高州医院的经验不但得到业内认可，也得到国家主管部门的肯定。去年12月广东省卫生计生委主办了向全省推广高州经验现场会，并在该院挂牌成立“广东省县域医院综合服务能力培训基地”，负责承担全省县级医院管理干部和医务人员的培训任务。今年1月，该院荣获国家卫生计生委医政医管局颁发的“改善医疗服务示范医院”称号。（来源：《南方日报》2017年7月5日）

　　★深圳：罗湖医改 居民家里来了“健康大使”

　　“一个成年人，每日吃的盐不得多于一啤酒瓶盖，吃的油不得超过5汤匙。”黄远忠倒背如流。

　　说到健康范围的血压和血糖指标时，他搔了搔头皮，“血压正常范围是高压90—140，低压60—90”;“如果餐前空腹血糖大于7，或餐后血糖大于11，就不正常了，可能得了糖尿病。”

　　一旁的全科医生王天栋点了点头，全部答对了。

　　黄远忠是深圳市罗湖区莲塘街道办的社区网格员，第一批参加罗湖医院集团培训的115名健康促进员之一。曾经是上门登记信息的社区网格员，如今他身穿“健康推广大使”的马甲，挂上健康促进员的证件，上门入户成为辖区的“健康大使”。

　　经过培训的黄远忠在成为居民的“健康守门人”之前，首先成了自己的“健康守门人”：之前酒喝得很凶，现在适可而止，不能酗酒，烟也抽得少了，尽量早睡早起……他拍拍胸脯说：“别看我这么瘦，我健康得很。”

　　据统计，目前罗湖居民家庭医生的签约数已经突破50万。“居民的健康管理不能单靠卫计部门和医务人员，需要区委、区政府和各街道办事处统筹各方资源，建立政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的健康管理机制”。罗湖医改的重心之一，是如何做实社区居民的健康管理。黄远忠们，就是有效的参与者。

　　健康促进员(以下简称“健促员”)由社区网格员转型而来，他们利用熟悉社区的优势，引导居民签约家庭医生，指导居民就医流程，为居民普及健康知识，提供健康服务，让居民群众有了实实在在的获得感。除了健康促进员，“社区健康推广大使”还包括健康统计员(以下简称“健统员”)及健康促进指导员(以下简称“健指员”)，全区共1351名，由罗湖医院集团统一培训，持证上岗，定期考核。

　　健康促进员：打通医生和居民“最后一公里”

　　做好家庭医生签约，仅靠政府和医院远远不够。罗湖有了健康促进员，家庭医生和居民之间打通了“最后一公里”，居民在家迎来“健康大使”。

　　黄远忠的服务范围包括600多户居民，共1300多人。做了多年的网格员，黄远忠对每家每户的情况基本上了如指掌，“即使叫不上名字，也知道他是哪里人，做什么工作，家里有没有老人病人。” 熟悉千家万户的黄远忠们，是最接近居民的健康“预警员”。

　　作为居民们的健促员，黄远忠的工作职责是上门入户为辖区每一位居民完成“健康账单”的信息采集。登记完成后，他还会为每一位居民免费送上一份“健康宝典”，“宝典”内提供控油壶、限盐勺及居民合理膳食指引。

　　有健促员上门，居民只要扫一扫二维码就可以和家庭医生签约，享受每年免费体检，第一站医疗保健、协助预约和转诊服务，每年6次个性化健康教育，还有信息化手段为居民提供健康数据管理。按照罗湖医院集团的目标，全区常住人口签约率要达到60%—70%。现在，莲塘街道已基本实现目标。

　　莲塘街道仙湖社康中心全科医生王天栋告诉记者，近日，一位健促员在社区发现一位年逾百岁的独居老人，曾经是抗战老兵，如今眼睛看不见了，身边没有任何亲人照料，还存在大小便不畅的问题。于是健促员第一时间将情况反映给了王天栋。王医生为老人签约建档，在社康中心筹款做了白内障手术，还为他提供家庭病床服务，亲自上门护理、导尿。如今，老人健康状况稳定。

　　家庭医生服务的重点人群包括65岁以上的老人、高血压糖尿病患者、残疾人等。对于有重点人群的家庭，黄远忠上门时，总会多叮嘱几句，提醒他们上医院建立档案，接受免费体检和医疗服务。社康中心有什么免费活动，黄远忠也会第一时间通知居民参加。健康宣传画册，他也会隔三差五地发放到每一户人家。

　　一年多来，莲塘街道共印发了5万册慢病防治手册、家庭医生服务宣传册等，定制了诸如健康教育活动的纸巾等小礼品。此外，街道还设置了3个带有LED滚动字幕屏的健康宣传栏，定期进行国家基本公共卫生服务内容、家庭医生式服务、居民健康素养66条等内容的更新。

　　今年至今，街道联合社区、社康中心组织了12场健康义诊宣传活动，直接和间接参与的群众超过3000人次。到了年底，罗湖每个街道健康宣传栏的普及率、居民家庭医生签约率、居民健康素养提升指标将进行双考核，既考核社康中心，也考核街道和社区工作站。

　　与此同时，罗湖还计划在全区推广东门街道办事处与东门社康中心“双挂职”做法，即街道办事处民生事务部副主任挂职社康中心副主任，社康中心主任挂职民生事务部副主任或社区工作站或居委会副主任(或委员)，做到信息互通，资源共享。各街道和社区工作站主要负责人也都将带头签约，做到街道和社区工作站员工都有自己的家庭医生，并积极动员辖区内企事业单位参加家庭医生签约服务。

　　家庭医生：身边“学医的家人”

　　在仙湖社康中心二楼的家庭医生签约处，记者见到了全科医生王天栋。王天栋正坐在电脑前，在查看签约病人的档案，其中有很多非户籍、全自费的签约对象。“他们的医疗费用由我们社康全部承担，只要签了约我们都免费提供医疗服务。”王天栋说。

　　一个家庭医生团队由全科医生、社区护士，以及公卫辅助科室人员组成，服务的重点是健康管理。健康管理的对象分为普通人群和重点人群。普通人群签约后都会进行全面体检，评估其疾病高危因素，对其生活方式进行有效管理。

　　王天栋每周二都会走进社区，来到社区工作站，为所有的居民测血压和血糖，做健康咨询。每个月他还会在社区举办两次健康教育讲座，提供零距离的家庭卫生服务。目前莲塘街道已组建家庭医生团队6个，累计进社区服务1196人次，举办健康教育32场，筛查慢病并进行专案管理65人。

　　在下社区的过程中，王天栋发现了高血压患者109人以及糖尿病患者60人。这些人成为了他“严防死守”的重点人群。

　　高血压和糖尿病都得用药，家庭医生一般给患者开一个月的药量，除了团队日常敦促检查这些人的血压血糖情况之外，每个月如约来开药，就成了王天栋和患者面对面的机会。如果有人出现异常情况，基本能及时发现，进行干预，最大限度减少了突发脑卒中和糖尿病并发症的危险。

　　慢病管理需要医生和病人建立长期的信任关系，王天栋在自己组建的117人的微信群里定期推送健康知识，一些病人家属也加入群中。经他的签约居民介绍，王天栋帮助了一位79岁的阿婆。她患有糖尿病，但管理得不好，家里的血糖仪已经坏了很久，阿婆误以为自己血糖降了。王天栋发现后叮嘱她前来社康中心再次抽血化验。进一步诊断之后，他将阿婆转诊到罗湖区中医院，调整了阿婆的药方。同时，社康中心的家庭医生团队为阿婆制定了严格的饮食方案、运动方案，还细心交代阿婆的家人监督她实施。经过一段时间的监控，阿婆血糖已经稳定了下来。

　　“签约的人都来找我看病，包括他们的家属，如果我不在，他们宁可等”，王天栋这一年日均门诊量在50人左右。在罗湖医院集团优秀家庭医生投票评选期间，社区的朋友们自发为他投票、拉票。

　　让居民自愿留在社康中心有一个前提：就是要有能力过硬、居民信赖的全科医生，而这个群体在全中国都是稀缺的。有了家庭医生就相当于有一名“学医的家人”。忙碌中的王天栋还不忘开玩笑，说：“以前是巴不得多得病，奖金高，现在想尽办法让人少生病，健康的人多了，我们工作负担也会减轻一些。”

　　技术赋能：社康中心创新服务健康管理

　　据了解，罗湖目前有300个家庭医生团队，每个团队服务1500名至2000名签约对象。王天栋所在的家庭医生团队已经签约病人1300人，他每天要看诊40人—50人，工作量已经处于饱和状态，未来还会继续增加。

　　如此多的居民签约家庭医生，该如何进行有效管理?地处深圳，一个创新四处开花的地方，医疗行业应用领域的技术创新，大大提高了社康中心的服务效率。

　　居民通过手机下载健康罗湖APP和家庭医生签约，在建立个人档案之后，系统就会生成医生的工作计划，同时通过手机APP推送，提醒病人何时来社康中心检查。“比如，小孩打疫苗时间比较固定，可以设置自动提醒打疫苗;还可以给家里的老人测量血压设定阈值，舒张压高于80收缩压超过150就会自动报警。”王天栋说。

　　平日里，体温、血压、血糖、心电图……这些检查项目签约病人可在家里完成。深圳中兴网信科技有限公司和社康中心合作，将他们的产品健康终端一体机免费发放给签约居民。居民在家里检测的数值通过网络上传，医生可以随时追踪病人的情况。每周罗湖医院集团会派糖尿病专家来到社康中心坐诊，社康中心就会通知血糖不达标的病人前来看诊。在仙湖社康中心，除了中兴公司的30多套一体机，签约病人还免费获赠了200多套血压仪和100多套血糖仪。

　　信息技术正与传统生活方式相结合。基层的家庭医生们、社区的居民们进行健康管理的需求，正是科技企业需要了解的“用户需求”，社康中心发挥了资源整合作用，给企业和医疗单位搭建了合作共赢的平台。

　　打开王天栋医生的个人工作平台，点击“居民管理”一栏就可以查看他所有签约居民的健康档案、检查数据和检查报告。

　　59岁的林伟宾(化名)总共签约了三个家庭医生服务包，糖尿病、高血压、公共卫生服务。仔细查看测量的时间和数值，王天栋说：“这位患者之前血压很高，经过管理已经明显好转，最近一周血压值都在正常范围。”在页面“服务清单”一栏还显示了血压检测、随访、检查的具体次数，王天栋表示，检测次数只有经过全科医生核实通过，系统才会算作完成了一次检查，这种方式保障了患者享受服务的权益。“对病人隐私的保护、数据权利的保护贯穿我们的每一项合作”。

　　数据的积累和应用对于疾病管理、控制和医疗研究都非常有价值。莲塘街道仙湖社康中心主任张建军表示，未来平台还要完善两个功能，一个是个人的健康分析，一个是群体的健康分析。

　　“只要你过去10年内在罗湖医院集团下属的医院看过病，你的医疗数据都可以在这里找到。”张建军表示，健康罗湖APP已经导入罗湖医院集团过去10年所有的病患数据，接下来还会导入更多数据开发“云存储”，居民不论是在罗湖，还是在全国任何一家医院，随时都可以调用这些数据，为医生的诊断提供更多参考。

　　“经大数据分析，发现某个小区高血压病人很多，就要针对这个社区进行筛查、干预、巡防。” 张建军表示，大数据可以帮助社康中心了解小区签约人口的健康情况，制定相应的健康促进方案;在确保数据安全的前提下，全社会还需要加快推进恶性肿瘤、高血压等领域的健康医疗大数据开放共享，提升大数据的采集和分析挖掘能力，切实发挥大数据在疾病精准防治中的作用。

　　6月30日，罗湖区卫计局副局长刘岭在朋友圈“报喜”：在2017年罗湖区“微改革、微创新”项目专家评审会上，区卫计局申报的“社区健康推广大使——‘三个一’工作模式”“医养融合”“全科医师岗位管理改革项目”“医卫联动”4个项目，成功入选2017年罗湖区微改革项目。（来源：《南方日报》2017年7月6日）

　　

热点聚焦

　　★“互联网+医疗”是“风口”还是“刀口”？

　　先看资质再看病

　　政府或实体医院主导搭起的互联网平台，帮助越来越多的人得到急需的健康服务，尤其是基层偏远地区的老百姓更受益。

　　宁夏银川市民小马最近感到颈肩不适、四肢麻木、头晕目眩，此前已拍过核磁共振。由于高温天气和身体状况等原因，小马试着选择了互联网医院。通过视频连线，北京知名医院一位专家告诉小马可以停止服药，并指导她加强运动等。便捷而专业的服务，让小马十分高兴，她将“看病新体验”分享到了微信朋友圈。

　　如今，看病的互联网平台很多，一些腿脚不便或偏远地区的患者愿意尝试互联网平台。虽然这是个新鲜事物，存在风险，但是有资质的医疗机构通过平台尤其是政府主导的平台开展的医疗服务，成为人们的安心之选，可避免诸多互联网陷阱。

　　近年来，银川市政府引进17家互联网医疗企业建立的互联网医院，开展远程专家门诊等服务，患者不用长途奔波，就可以享受“远方专家的诊疗方案+本地医生的便捷服务”。由于有执业准入、诊疗规范等多项制度把关，得到当地患者的认可。目前，仅好大夫在线一家服务的患者数已达到268万人次，其中北京、上海两地的专家服务了1993名宁夏患者，总计减少患者交通食宿开支3000余万元。

　　在中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖看来，上述政府或实体医院主导的互联网平台，守住资质红线，帮助越来越多的人得到急需的健康服务。

　　看来，互联网医疗并非完全不靠谱，但要看清资质，看准其真正的价值所在。

　　莫让“风口”成“刀口”

　　互联网把需求引导到医联体，形成新的“问诊”模式，但不能完全替代线下的面诊。

　　“站在风口，猪也能飞。”互联网医疗听起来很美，但实际上医疗行为离不开线下面诊、检查，否则会出现误诊问题。很多时候，经过网上咨询，用户得到的仅仅是信息，不能变成处方，没有实质性作用。据报道，有些互联网平台声称能线下做手术，实际做手术的地方并不具备医疗资质，用户如果不了解，容易上当受骗。另外，患者信息安全、隐私问题等仍是监管真空。

　　如何避过这些“刀口”、找准“风口”，成为互联网医疗的必经之路。

　　好大夫在线总裁王航认为，互联网医院的本质，并不是把诊疗全都搬到网上做，完全替代线下的诊疗，而是医药服务领域有益的补充。

　　一些互联网公司认为，“风口”就在于移动互联网的发展已改变公众生活习惯，不断创新的互联网医疗服务模式尤其是“大数据+互联网医联体”新模式，可以把网上巨大的寻医问药搜索量，通过合理的平台分发方式，将需求引导到三甲医院的医联体，实现更便捷的“问诊”服务模式。

　　清华大学医院管理研究院研究员曹健认为，互联网+医疗将全国各地的各级医生、患者、检查、病房、药房、护理、康复等医疗资源，以更加高效的方式进行再分配。互联网+医疗的社会化探索，不仅盘活了闲置的医疗资源，而且调动了各方参与医改的动力，在一定程度上赢得了医生和患者的信赖。“未来，随着科技进步和公立医院改革深化，互联网与医疗更多是走向融合，不再是传统医疗的补充和延伸。”

　　全程监管防风险

　　对于互联网医疗的监管，不能落入窠臼，不能为互联网医院设置新的围墙、对互联网开放的属性进行遏制。

　　最近，国家卫计委相继发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》（征求意见稿）和《关于推进互联网医疗服务发展的意见》（征求意见稿），旨在对互联网诊疗进行规范和限制。今后，互联网+医疗模式将何去何从？陈秋霖说，这意味着要探索适合互联网医疗发展的监管政策，定好规则，保障权益，防范风险，同时还要护航产业健康发展。

　　严格的医生准入机制、线上医疗行为的重点监控、电子处方和药品回扣的监管，被认为是互联网医疗三个监管重点。银川的做法是严格限定医生的科室、职称和临床经验年限，医生必须拥有5年以上临床经验、具备主治医师职称，以确保医疗服务的质量和安全。同时，互联网医院的服务器必须存放在银川大数据中心，并且给卫计委开端口，便于卫计委实时监管。

　　曹健认为，银川的监管模式实现了监管部门对互联网医院诊疗行为的全过程、不间断监管，比传统监管方式更合理有效。“互联网+医疗是资源的优化组合。对于互联网医疗的监管，不能落入传统的窠臼，不能为互联网医院设置新的围墙、对互联网开放的属性进行遏制。监管应当从顶层设计、法律基础、行业标准、信息安全等方面着手，建立起与我国互联网医疗发展相适应的监管体系。”他说，面对新业态，需要突破传统思维，做到监管与创新平衡，解放医疗生产力。

　　专家建议，应当出台互联网诊疗规范及标准，正确引导医疗机构开展互联网医疗服务，推动分级诊疗政策的实施，待条件发展成熟之后再进行立法。另一方面，应当从法律层面规范互联网诊疗范围，规定其仅适用于慢性病、常见病、开药、院后随访和康复等，排除急危重症及需要医师亲自诊查的疾病。在配套政策方面，社保部门可以尝试将患者在互联网医疗中的花费逐步纳入医保报销范畴，减轻患者的经济压力，鼓励患者选择在网上进行诊疗、咨询活动，减轻大医院门诊负担。

　　曹健认为，我们可以借鉴国外对互联网医疗的监管办法，比如美国要求医师开具处方前，必须亲自或通过远程医疗对患者进行至少一次的医疗评估；部分地区规定，医师在线开具处方之前，必须亲自对病人进行物理检查；在开具处方后，要由官方机构的药师对在线处方进行严格审核，审核通过后才能获得药品。（来源：《人民日报》2017年7月7日）

　　★中国已培训29万住院医师 “镀金”难解后顾之忧

　　近日召开的第四届中国住院医师国际教育培训大会公布数据显示，从2013年建立国家住院医师培训规范化制度以来，我国已培训住院医师达到29万人。然而，各地培训质量参差不齐，待遇落实不到位等问题，也使得我国住院医师培训步入规范化、制度化的轨道“任重道远”。

　　住培成合格医学人才必经之路

　　推行住院医师规范化培训制度后，很多医学生“一毕业就工作”变为“毕业后先培训”。

　　根据国家卫生计生委等7部门2013年底联合印发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，自2015年起，各省(区、市)全面实施住院医师规范化培训，要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训。

　　“住培其实对大家是一个镀真金的好事。”河南省一三甲医院内科主任刘佳认为，参加住培非常有必要，在美国等发达国家，同样的疾病，无论在大医院，还是小诊所，医生的诊断标准一致，治疗水平也差异不大，因为美国建立了严格的住院医师制度，培养的是标准化、同质化医生。而在国内，现在设备都配齐了，但大城市医院和县城医院医疗水平还是差距很大，主要就是中国医生没有实现“标准化”培养。

　　刘佳主任介绍说，世界各国普遍把医学教育分为院校教育、毕业后教育和终身教育3个阶段，住院医师规范化培训属于毕业后教育，是培养医学人才的必经之路。

　　郑州大学第三附属医院研究生李霞刚毕业，就开始体验为期两年的住培生活，她说，“在住培基地每天都能接触到一线工作，享受优质医疗资源的同时还能接受带教老师的指导，能高效地提高操作技能和临床能力，对医学生的成长是很有益的。”

　　据介绍，住院医师规范化培训基地的培训内容主要包括医德医风、临床实践技能、专业理论知识、政策法规、人际沟通交流等，为日后培养高级临床医师打下扎实的基础。

　　而只有完成培训且顺利通过考核，医学生才能获得相应证书。李霞说，倘若没有这个证书，很多医院不会聘用，而一旦拿到证书，不仅可以考执业医师资格证、考主治医师，晋升的空间也会变大。

　　今年5月，北京大学第六医院精神科主任医师田成华就在朋友圈发文，决定放弃研究生导师资格，今后将更多精力都投入到住院医师规范化培训。一时间引发社会各界关注。

　　担任科室的病房主任工作很多年的田成华说，期待国家相关部委、中国医师协会、有住培基地的医院理顺和解决住院医师规范化培训中的一些不协调因素，如学位问题、工资福利待遇问题、职称晋升问题。他希望有一天，住培证书能够成为医疗机构青睐的金字招牌。

　　住培期间待遇低和培训质量难有保障

　　今年6月，中国医师协会在其网站公布首批专科医师规范化培训制度试点培训基地遴选公示名单后，一时引发住院医师热议，其中反映最为突出的问题就是住培期间待遇低和培训质量得不到保障。

　　按照国家政策，招收的住院医师规范化学员录取上岗后，第一年每月可享受3500元的生活补助，第二年后每月的生活补助增加到4000元，并且还可享受医院免费提供的住宿。

　　在河南，去年发布的河南省住院医师规范化培训方案中指出，省会城市住培基地及协同基地社会住培对象第一年人均收入不得低于4万元，非省会城市不低于3万元。住培对象取得执业医师资格后，各住培基地医院应根据其临床工作能力，逐年适当增加补助，不断提高其收入水平。

　　然而据参加住培的医生反映，有的医院连基本工资都不发，只有国家补助，对于已经结婚生子、需要养家糊口的医生来说，这种待遇差强人意。

　　中国医师协会2016年年初对全国559家住培基地的专项监测显示，70%的基地住院医师月均补助3000元以上，但有部分培训基地对住培人员的补助仍然偏低，极个别基地不到2000元。部分培训基地没有实现同工同酬，部分基地对社会学员补助仍然较低。

　　不仅如此，这些医生学员住培结束后还面临竞聘上岗的压力。虽然有小部分住培基地提出“优秀社会学员可推荐留本单位工作”，但由于住培招生数量和岗位缺口之间的巨大落差，留下的可能性微乎其微。

　　除了待遇问题，能否确保培训质量将是住培工作取得成效的关键。据业内人士透露，有的住培基地存在应付上级检查的情况，对外单位派去的住培学员的培训并不上心。而且不少住培基地带教老师还存在在高校任教的情况，这就造成了教师既无法潜心研究课题、做实验，也难以用心指导住培学员的尴尬局面。

　　“这是一项好制度，能让医学毕业生在培训基地接受实战训练，能为百姓提供合格的医生，但因为一些待遇保障和训练措施没有跟上，学员的预期没有实现，引起了他们的不满。”北京市卫计委科教处处长宋玫说。

　　为了解决住培制度实施面临的现实问题，目前国家卫生计生委已经就落实住院医师培训期间待遇，确保住院医师临床操作机会，加强培训质量建设等，对各地、各培训基地提出了明确要求。目前，住培的政策体系基本形成，管理体系基本建立，培训和质控的体系也逐步完善，保障体系基本形成，招生数量逐年增加，在培的学员达到19万人，其中全科医生有两万多人。

　　国家卫生计生委副主任曾益新在今年的中国住院医师国际教育培训大会上明确提出，中国医师协会要加强对住院医师规范化培训基地的评估检查，重点检查住院医师待遇、培训过程管理和师资队伍建设等制度落实情况。“要严格基地动态管理，对于达不到要求的，坚决予以黄牌警告，严重者予以红牌撤销其基地资格”。

　　打造“5+3”全科队伍成美好期盼

　　社会上有一种说法：“如果在北京三甲医院待5年，出来就是国家级水平;如果在乡镇卫生院待5年，出来后就是乡镇级水平。”

　　事实上，我国建立住院医师规范化培训制度，目的就是要培养“同质化医生”，缩小大医院医生和基层医生的差距，让老百姓在哪里都能看到好医生。

　　2016年，国务院七部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，明确提出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　而家庭医生签约服务作为一种先进医疗制度，是由全科即家庭医生为服务对象提供全面、连续、有效、及时和个性化的医疗保健预防服务。

　　在美国、英国等医疗水平发达的国家，居民的医疗保健服务，90%由家庭医生承担和完成的。这也意味发达国家通过住陪制度培养更多的全科医生。以美国为例，全科医生占了医生总数的30%，而我国医学生中只有7%愿意做全科医生。

　　今年4月20日，中国医师协会会长张雁灵在“2017年全科医师培训高峰论坛暨第十四届社区卫生与全科医学学术年会”上表示，“落实家庭医生签约服务这项国家制度靠的是保质保量的家庭医生队伍。”

　　当前，家庭医生队伍建设的一个突出问题是职业胜任力、能力不足。

　　“只有让更多优秀医学人才愿意做全科医生，基层医疗机构水平才能得到提高，患者才会下沉，分级诊疗制度才会落实。这需要政府加强引导和保障。”有医学专家指出，培养造就一支规模宏大、素质较高、百姓信任的全科医师队伍，就需要抓好规范化住培，让全科医生队伍快速成长起来，为全面推进家庭医生签约服务，提供重要的人才与行业服务保障。

　　张雁灵说，若干年后，当我国的全科医生队伍全部由“5+3”人员所构成时，我们国家健康守门人的水平将会从整体上一个大的台阶”。（来源：《工人日报》2017年7月9日）