高端动态

　　★刘延东：深化公立医院改革加快建立现代医院管理制度

　　中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东22日下午在北京协和医院调研座谈时强调，要深入贯彻全国卫生与健康大会精神，以人民健康为中心，坚持公益性方向，深化公立医院体制机制改革，加快建立现代医院管理制度，提高服务能力和运行效率，筑强健康中国服务保障网。

　　刘延东首先来到医院临床科室和病房，详细了解医护服务、质量管理和费用控制、医院文化建设等情况，充分肯定了协和坚持以患者为中心“待病人如亲人”、“待同事如家人”的办院理念和以公立医院章程为核心覆盖医疗服务、质量安全的管理制度以及在医学科研、人才培养、医疗支援、合理用药等方面的经验。她指出，北京协和医院是全国公立医院的优秀代表，要认真总结协和等公立医院的好经验好做法，为建立中国特色现代医院管理制度提供借鉴。

　　刘延东在与医护人员座谈时指出，公立医院是深化医改的主战场，要坚定不移全面取消公立医院药品加成，全面推开城市公立医院综合改革。坚持三医联动，理顺医疗服务价格，降低虚高药价，坚决破除公立医院逐利机制，控制费用不合理增长，向群众提供公平可及的医疗服务。实行政事分开、管办分开，政府履行好举办监管职责，落实医院运营管理自主权，形成决策高效、管理科学、监督有力的管理体制，构建政府、医院、社会新型关系，提升医院治理水平。要发挥公立医院“龙头”作用，引导优质医疗资源下沉基层，推动医疗联合体和分级诊疗制度建设。要贯彻以维护患者健康为中心的大健康理念，避免过度医疗，同时实施精细管理、精准考评，强化全流程质量控制和全行业管理，围绕患者需求开展便民惠民行动，以优质高效服务增强群众获得感。

　　刘延东强调，医护人员是医改的主力军，要建立健全适应行业特点的人事薪酬制度、人才培养培训制度，优化执业环境，依法严厉打击涉医违法犯罪行为，最大限度保障好医护人员的主人翁地位。加强医院文化建设，大力弘扬救死扶伤精神和大医精诚理念，引导医护人员秉持职业操守，用高尚医德和精湛医术更好为人民健康服务。（来源：新华社2017年2月23日）

　　

时政观察

　　★财政部：中国医疗卫生占财政支出比重提升至7%

　　中国财政部社会保障司有关负责人22日表示，2016年中国全国财政医疗卫生支出(含计划生育)13154亿元，是医改启动前2008年3182亿元的4.1倍，比2015年增长10%，医疗卫生支出占财政支出的比重提高到7.0%。

　　该负责人介绍，政府卫生投入重点支持健全全民医保体系，新农合和城镇居民医保财政补助标准从2010年的每人每年120元提高到2016年的420元，增长2.5倍。与此同时，支持促进基本公共卫生服务均等化，支持公立医院改革，支持巩固完善基层运行新机制。

　　他介绍说，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系逐步健全，保障能力和管理水平逐步提高。职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿，参保覆盖率稳固在95%以上。中国在较短的时间内织起了全世界最大的全民基本医保网，为实现病有所医提供了制度保障。个人卫生支出占卫生总费用比重降到30%以下，人均期望寿命从2010年的74.83岁提高到2015年的76.34岁，孕产妇死亡率和婴儿死亡率均大幅降低。

　　该负责人同时指出，随着医改进入攻坚期和深水区，深层次体制机制的制约作用日益凸显，利益格局调整更加复杂。继续加大对医改投入力度的同时，财政部门将重点推进以下改革：在医药方面，整顿药品流通秩序，挤压药价中的虚高“水分”。在医保方面，积极推进医保经办管理整合，充分发挥医保控费作用。在医疗方面，推进公立医院体制机制综合改革，调整优化医院收入结构，降低药品、耗材、检查和化验收入所占比重，提高医务性收入所占比重。此外，还要统筹推进公共卫生等领域的改革。

　　他介绍说，2008—2015年，中国卫生总费用从14535亿元上涨到40975亿元，年均增幅达16%。当前及今后一段时期，在GDP增速放缓的情况下，卫生总费用不能再继续维持前几年的高速增长，否则将导致医疗卫生制度不可持续。下一步，需要全面推进医保支付方式改革，设定控费目标——设定全国医药总费用增长率年度控制目标，并结合各地实际层层分解，作为医改成效的重要考核指标。

　　该负责人指出，目前，中国部分地区的医保基金开始出现赤字，医保制度的可持续性受到考验。究其原因，一方面是筹资机制不够完善，筹资责任过度向单位和政府集中，政府负担比例过高；另一方面是报销比例快速提高，部分地区职工医保报销比例超过90%。

　　这位负责人建议，合理调整政府、单位和个人筹资分担比例；完善个人账户，逐步开展门诊费用统筹；坚持适度保障的原则，避免过度攀比发达国家保障水平，引导群众形成合理预期。同时，大力发展商业健康保险。（来源：中国新闻网2017年2月23日）

　　

外埠瞭望

　　★广东：“医药分家”零的突破 但很难形成共识

　　2月9日，广州妇儿中心宣布，医院三个院区的成人门诊药房正式关闭，病人缴费后，可到院外合作药店取药。目前，广东全省有60多家药店将与广州妇儿中心实现联网合作。该院同时宣布，今后除特殊用药外，医院的小儿门诊药房也将逐渐由药店取代。

　　广州妇儿中心率先实行“医药分家”，开始了广东省这一年的医改工作。

　　这家三甲医院由原广州市儿童医院和广州市妇幼保健院整合而成，2015年全年门诊量超过40万人次，住院病人超过8万人次，全面二孩政策落地后，这里更加繁忙了。

　　“目前，大部分成人的常用口服药、外用药，都可凭医生处方在医院的战略合作药房取到；但医院仍保留急诊药房，静脉注射药物的按处方配置发放，还保留在医院的特殊药房。”广州妇儿中心药学部部长、主任药师陈怡禄介绍，为确保患者用药安全，合作药店和医院药事部门保持联网，所有按照该院医师处方销售的药品，会有信息实时回传。

　　院方还表示，与医院合作的药房，必须确保售药信息与医院互联，以确保医院药事部门能够追溯患者的用药安全，和对医嘱的依从情况。

　　至于外界担忧这会否涉及垄断问题——一家药店不可能涵盖所有的药品品规，广州妇儿中心回应称，未来除了上述大众药房外，与该院合作的药店范围还将扩大。

　　事实上，“医药分家”最早来自国外欧美等发达国家，当地医院只负责看病，患者要买药需拿处方到院外的药店购买，这一方式被许多国家的实践证明，可破除医疗体系内错综复杂的利益纠葛，让医生真正回归治病救人的本质。

　　由于中国固有的医疗行政体制和各省自治的药品招标制度，这一举措在中国还无法普遍推行，因此很多地区的“医药分家”被指“假分家”。

　　2月9日，国务院办印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，文件提到要进一步破除以药补医机制，门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药，“具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”。

　　据了解，目前提倡的“医药分家”是2009年新医改后，城市大型公立医院面对药品收入大幅削减、重新规划医院成本管理的“破冰”之举。

　　医改专家、国家卫计委卫生发展研究中心财政研究室主任应亚珍在接受记者采访时表示，从改革的角度来说，现在改革明确的“医药分家”还是从补偿机制来说的，“原来的补偿机制是以药养医，通过药品销售赚取的利润，技术劳务这块的医疗投入不足，靠药品来养”。

　　应亚珍进一步表示，即使目前有些文件中提到了“医药分家”，但目前（各地）也没有形成共识，“因为剥离之后，利弊是很显著的，从改革的角度说，药品在医院收入中的占比下降了”。

　　对于“医药分家”后，公立医院减少的药品加成收入该如何弥补，有业内人士就此认为，按照新医改相关政策，政府会对医院进行一定的补偿，以达到进一步各方平衡。

　　在广州妇儿中心，患者流量少时，平均5分钟可以完成取药过程。这一场刚开始的“医药分家”试点将走向何处尚不得而知。（来源：《时代周报》2017年2月21日）

　　★上海：各大医院医疗器械从“洋面孔”变为“中国造”

　　在上海各大医院里，一批国产医疗器械品牌正进入重症监护室、手术室等医院“要地”，并在市场份额上占据第一的宝座。医疗器械正从“洋面孔”变为“中国造”。

　　根据最新出炉的“2016年度上海地区医疗设备售后服务质量调查”，国产品牌首次在五类主要的医疗器械设备领域获得榜首的佳绩，多个国产品牌实现了市场占有率、售后服务质量的“双升”，在上海实现市场占有率第一。

　　“这在十年前是不可想象的，那时进口产品几乎一统天下，如今国产医疗设备行业开始与国际品牌比肩并跑。”上海市医疗设备器械管理质量控制中心主任李斌说。该中心从事上海地区医疗设备售后服务质量调查十年，跟踪了上海医疗器械市场格局十年。

　　覆盖沪上120家二级乙等以上医院的这一调查显示，在全部14类主要医疗设备的调查中，五个国产品牌首次分别在放射影像CT/MR类、监护类、血液净化类、供应室消毒与灭菌类、手术灯及手术床类等五类设备的售后服务质量调查上取得榜首的佳绩。尤其在以前从未有国产设备品牌问鼎的放射影像CT/MR类项目上，上海联影医疗科技有限公司夺得第一，取得了历史性突破。

　　不仅在用户满意度，惊喜更在市场占有率方面。该调查显示，上海联影、深圳迈瑞、山东威高、山东新华、南京美迪兰的市场占有率均达到业界一线品牌标准的“市场占有率10%以上”。更让人振奋的是，山东新华、上海沪通、南京美迪兰、浙江史密斯分别在消毒设备、电刀、手术灯床、输注泵等领域的上海市场占有率位居第一，战胜了进口老牌劲旅。

　　上海和北京是医疗器械厂家的必争之地，这一数据具有标志性的意义。

　　多少年来，进口医疗器械一统天下，医院面临使用成本高、维修难等困境。上海市医疗质量控制管理事务中心主任谭申生介绍，医疗设备器械的质量控制直接关系到医疗质量，医疗器械的“服务满意度”是不少医院的隐痛，国家为此出台了多部规章。

　　近五年，“本土舰队”开始冒尖。以CT/MR类设备为例，联影在上海的市场占有率从2011年的1.9%上升到2016年的11%。在监护产品类，深圳迈瑞在上海市场占有率从2007年的12.3%上升至2016年的29.9%。国产品牌的出现直接打破了价格垄断，本地物流、仓储也让维修变得快捷。

　　专家分析认为，当前，新一轮科技革命和产业变革浪潮与我国加快转变经济发展方式的内生动力形成历史性交汇，推动了本土医疗器械装备自主创新的步伐。

　　与此同时，医院需求成为国产器械兴起不可或缺的一股力量。

　　据上海市第六人民医院院长贾伟平介绍，国产品牌的医疗器械已广泛应用到六院集团内的各家医院，产品质量和服务受到各临床部门的好评。瑞金医院购置了成套的联影CT、MR，瑞金医院放射科主任严福华教授说，真正使用的过程让临床医生增强了对民族品牌的信心。

　　上海拥有丰富的医疗资源和病例样本，这被视作医疗器械开发的先天优势。“下一步，国产品牌的目标是挖掘更深、更广的用户需求，创造更多科技专利，从产品并跑到技术领跑。”李斌透露，在市科委的倡导下，“上海市医学影像诊疗设备产业技术创新战略联盟”最近成立，联盟聚拢了产学研医四股力量，共同冲击医疗设备领域的引领性新技术。（来源：《文汇报》2017年2月21日）

　　★广西：柳州“电子眼”管住医生“笔杆子”

　　当前，医院大处方、滥检查、重复用药等现象还一定程度存在，这不仅是造成“看病贵”的重要原因，还对医保基金造成浪费。作为国家医改试点城市的广西柳州市，探索建立医保智能监管平台，通过制定规则设定前置审核，用“电子眼”对医生诊疗过程进行全程监督，医保基金监管由粗放走向精准。

　　医保基金管理粗放监管成难题

　　大量使用药品、过度检查，在造成老百姓负担加重的同时，也给医保基金带来了压力，医保基金可支付月数偏低的情况在多地时有出现。在2014年医保年度(每年7月至次年6月)，柳州市医保基金当年收不抵支多达1亿多元。

　　医保基金入不敷出，但还有医疗机构利用监管薄弱套取基金。仅2011年，柳州市社会保险事业局就查实12家医疗机构及2家药店分别存在套收、多收、过度检查治疗等行为，被拒付350多万元。

　　“起初我们是人工检查违规，然而一家医院一年就有几万到几十万张单据，只能通过举报和抽查的方式发现并查处违规。”柳州市社保局副局长蓝志成说，面对浩如烟海的单据，监督显得有心无力。

　　2012年7月，柳州上线使用医保智能监管平台，系统建立了一套规则可以对医保单据全面审核监控，自动“抓拍”违规行为，用于监督追责。但问题随即暴露出来，每年要审核单据有数百万张，而查出涉嫌违规单据数量巨大。

　　“我们每月或每季度运行一次系统，总有几万甚至十几万张疑似违规的单子，而绝大部分是‘假阳性’，要逐条筛选问题单据也是大海捞针。”蓝志成说，“即便查出涉嫌违规的单据，还要通知医院、医生带原始单据来接受质询，有时折腾半天仅仅是医院数据录入的问题，还有些单据问题难以说清，导致医保和医院冲突激烈。”

　　柳州也和其他一些地区一样采取过“医生费用排名”方式来查违规，并通过此举查实并严肃处理违规医务人员，但这也并不能保证开药量较少的医生就不存在大处方等问题。

　　“医生的检查和治疗是否合理、是不是过度，全在医生那支笔，没有一把可以作为标准的尺子去量。”早在2014年，新华社记者在调查一起套取医保基金案件采访蓝志成时，他曾这样无奈地说。

　　“电子眼”帮助医生用好“笔杆子”

　　从事医保基金监管工作10多年来，蓝志成和同事认为，需要在智能审核系统中前置提醒和限制环节，不符合根据临床路径制定的用药规则的，医生就无法开具处方，只有这样才能做到对医保基金精准管理。

　　柳州市社保局定点管理科科长陈兆枢介绍，在社保局和相关机构的共同努力下，2014年柳州市社保局引入新的智能监管平台，这套系统内置完整的医保规则和临床路径规则，“如果医生的处方突破以知识库为基础设立的规则，系统就会给医生提示，医生也就可以根据提示放弃可能违规的动作。如其认为临床确实有开具此种处方的需求，则可选择‘强行通过’并写明理由，医保部门只需对这样的情况进行重点审核。”

　　在柳州市工人医院神经内科，住院医师莫崇洋给记者演示开药的过程。他给一位诊断为肾结石的病人开“注射用转化糖”提交，页面立即出现弹窗提示“违反限定使用症(条件)用药”，违规原因为“限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者”。

　　“如果必须要用这种药，可以在下方填写原因，强制保存；如果不是必须用或经过提示发现自己开药违规，可以返回修改。”莫崇洋说，医保规则和用药规则很多且经常变化，系统可以在开药过程中就提示医生引起注意，能够避免医生违规开药。他说，系统内置的处方和规则给他带来了很大的帮助，成为医生的助手。

　　前置审核让医保监管从粗放走向精准

　　截至2016年2月，柳州市本级二级及以上医院均已实现智能监督审核。柳州通过增加前置审核为主要方式的政策调整，辅以加强对门诊慢性病、家庭病床的基金预算和支付管理，医保统筹基金支出从2014年医保年度的缺口1亿多元，到2015年医保年度略有结余。

　　柳州市社保局局长张永强说：“加强基金监管的根本目的不是单纯为了控制医保支出，而是通过精准的监督，让医保基金使用效率提高，让老百姓获益更多。”他说，前置审核系统今年将在柳州所有县级以上医院上线。

　　柳州市社保局还计划将智能审核系统覆盖药品经销企业，通过联网监管柳州市内药店药品的进、销、存，堵住在医保购药环节的浪费。

　　“医保前置审核是以前很多专家都认为不可能做到的，而柳州的实践证明不仅可以做到，而且可以做得很好。”著名的医保专家、清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥教授在考察这一模式后说。（来源：新华社2017年2月24日）

　　

★深圳：将试点医院整体去编制化

　　作为全国首批、也是全省唯一的公立医院改革试点城市，深圳医改又有大动作，今年将选择1—2家医院整院试点去编制化。记者从2月23日深圳医管中心2017工作会议上获悉，深圳将设分级分类管理体系，薪酬分配制度上重点向临床一线、重点岗位倾斜。

　　薪酬向一线岗位倾斜

　　在谈到今年深化人事薪酬制度改革时，深圳医管中心主任王大平表示，将推进整院试点，探索推进公立医院人员总量管理。具体包括，选择1—2家现有医院正式启动人事制度综合配套改革（去编制化、去行政化）；并逐步完善养老保障、薪酬分配、晋升交流等配套政策。

　　记者了解到，此次确定的1—2家医院均为深圳成立多年的老医院，就公立医院改革来说是更难啃的“硬骨头”。“相同职称、资历医生与工勤人员收入基本相同等现象普遍存在，尚未合理拉开医生、护士、医技人员、行政等各类人员薪酬分配差异。”王大平表示，目前体现医务人员工作质量与强度、技术风险与难度、优劳优酬的内部薪酬分配体系尚未建立。

　　记者了解到，去年北大深圳医院、深圳眼科医院已经拟定了改革实施方案。在分布推进方面，已经拟定了院长职级制实施方案，初步构建了“管理系列+临床系列+护理系列”人员岗位分类分级管理体系。

　　他表示，今年将结合临床医生技术等级评价、护理时数研究，制订市属医院岗位管理指导意见。在分配制度上，制发市属医院薪酬分配指导意见，建立健全以服务质量、数量和患者满意度等要素为核心的薪酬分配制度，并重点向临床一线、重点岗位倾斜。

　　据了解，深圳市属医院人力资源管理平台也将启用，为“去编制改革后”提供基础信息保障。

　　试点开展日间手术

　　此外，记者了解到，今年深圳还将在2—3家医院开展日间手术试点。所谓日间手术是指某些患者在一至二个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，不在医院过夜。此举有助于降低市民看病费用，缓解床位紧张问题。

　　而这一举措将对传统大医院提出了更高要求，需要经验更丰富的手术医生和麻醉医生，也需要先进的手术室条件和设备。深圳则要求试点医院要建立集中式或分散式管理的日间手术中心，负责制定相关管理制度、流程及日常临床管理。（来源：《广州日报》2017年2月24日）

　　★贵州：公立医院医责险全覆盖

　　贵州省已实现省、市（州）、县（区、市）、乡镇（社区）四级政府办医疗机构医责险全覆盖。根据贵州省卫生计生委发布的最新统计数据，截至2016年年底，该省医责险报案732件，完成赔付550件，扣除个别案件销案以及尚在鉴定或进入司法程序外，结案率达到90%以上，已完成赔款支付3497.17万元。在700多例出险报案中，没有一例纠纷升级恶化，初步实现了有效转移医疗风险，鼓励医疗机构提升诊疗技术的目的。

　　据了解，2015年10月，该省出台《贵州省医疗责任保险实施方案（试行）》，并印发《关于做好医疗责任保险投保工作的通知》；12月，全省医责险投保全面展开。截至2016年12月31日，全省各级医疗机构医责险投保总数达到7588家，其中三级医疗机构44家，二级医疗机构190家，一级医疗机构166家，基层医疗卫生机构7188家。

　　据统计，该省医责险主险和附加险保费收入达1.24亿元，为全省投保医疗机构提供了200亿元的风险保障。政府办二级及以上医疗机构参保率达100%，基层公立医疗机构参保率接近100%，村卫生室参保率达到65%。（来源：《健康报》2017年2月28日）

　　★福建：尤溪“全员目标年薪制”调动医务人员积极性

　　福建省三明市尤溪县医院院长杨孝灯介绍，尤溪县自2013年起实行医生（技师）年薪制，在此基础上，2015年将全院在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员全部纳入目标年薪管理，并通过工分制考核计算来实现。杨孝灯表示，经过改革，县域22家二级以上医院的药品耗材占比都在40%以下。主任医师目标年薪是25万元，副主任医师目标年薪是20万元，主治医师是10万元，住院医师是10万元。具体到尤溪县医院，该院在调动医务人员积极性方面，都有哪些经验呢？

　　一、堵浪费调价格

　　目标年薪由基础年薪和绩效年薪两部分构成。基础年薪占总薪酬的30%，通过定性工分兑现；绩效年薪占70%，通过工作量、工作质量工分兑现；另外还专门设立了奖惩工分，根据医院管理需要，制定具体实施办法对科室（个人）奖励或扣罚一定工分。所有职工人事档案工资只用来测算“五险一金”和退休后工资。

　　合理设置医院工资总额，年度全院工资总额由三明市医改领导小组每年核定。工资总额受保留的基数工资、当年医务性收入（不含药品、耗材、检查化验收入）、市级核定医院工资系数、当年院长考核得分和调节系数等因素影响。核定工资总额全部发放，做到不突破，不亏损。具体公式为：

　　全院工资总额=保留基数工资+当年医务性收入（不含药品、耗材、检查化验收入）×医院工资系数（市级核定）×当年度院长考核得分×调节系数（1.25倍）

　　划分不同职业团队工资总额在医院内部，按一定比例划分不同职业团队（医技、护理和药剂、行政后勤）的工资额度，原则上医生（技师）团队占50%左右（其中医技团队占9.5%，退休返聘医生等其他团队占10%）；护理、药剂团队占40%左右（其中护理团队占36%，药剂团队占4%）；行政后勤团队占10%左右。原则上每年对各团队工资额度分配比例根据人员职称、人数变化等情况进行适当调整。

　　二、科学计算工分

　　全院的总工分数与核定的全院工资总额一致，即1个工分相当于1元钱。职工的总工分由基础工分和绩效工分构成，基础工分占30%，绩效工分占70%。

　　基础工分由职称、工龄、职务等要素构成。职称分值按不同系列设置，以职工职称所对应的岗位工资为基数，按所在团队系列不同进行换算（同级别职称在临床、医技、护理、药剂、后勤的工分比例为1︰1︰0.68︰0.68︰0.62），计算该职工相应的职称工分，职称工分占该职工总工分的20%；工龄分值全院一致，按500分/年为标准，以职工实际工龄计算，工龄分值占总工分的8%；职务工分以目前所享受的职务补贴金额为基数计算，占总工分的2%。

　　绩效工分，以不同职业团队的工作量和工作质量来计算分值，分团队考核。医生团队，分别考核门诊和出院人次。门诊工分依据各级医师门诊人次数，其中口腔科、五官科、康复科、皮肤科等特殊科室按门诊小手术、小治疗、抢救等诊疗项目，运用以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）计算工分值。出院工分运用疾病诊断相关组（DRGs）进行计算。将病例按照主要诊断、主要操作进行分类，综合考虑病例的其他主要特征、住院天数、手术及护理等级、疾病严重程度、合并症与并发症等因素，分为26个大类主要诊断类别（MDC）、300个左右联合疾病诊断相关组（ADRGs）和400—700个诊断相关组，并赋予诊断相关组相应工分值。急诊科室增加20%工分。医技、护理团队，应用RBRVS进行工分计算。根据400项医技服务项目和122项护理工作项目，设定工作量分值计算工分。行政后勤团队，运用关键业绩指标（KPI）进行测算，根据医院的战略目标，合理制定相对应的考核指标，原则上以医院当前急需解决的问题或近期需要实现的目标作为考核项目。

　　工作质量方面，以科室为单位，全院设11个考核小组，将每月的考核得分直接在当月预发年薪中应用。医生、技师团队按照医疗质量、药占比、医德医风等9大类41项指标进行考核，其中控费指标占25分。护理、药剂、行政后勤团队按照行为规范、服务质量、安全生产、科室管理等指标分别考核，其中护理团队4大类15项，药剂团队4大类27项，行政后勤团队4大类25项。

　　奖惩工分，包含科室成本核算、患者满意度、无节假日医院、医疗纠纷、新技术新项目开展、帮扶基层、救援任务完成等予以工分奖惩。

　　三、年薪分配办法

　　一是实行按月预发，年终总结算。医生（技师）团队按目标年薪的50%分12个月预发，其他团队按科室工分、工分值、当月工作质量考核预发。

　　二是实行多次分配。医生团队实行三次分配。即以科室为单位，医院根据各科室工分数进行一次分配，再以诊疗小组为单位，科室根据各诊疗小组工分数实行二次分配，诊疗小组根据本组医生个人工分数实行三次分配，医院提供二次、三次分配指导意见。科主任提取相当全科年薪总额3%的工分，作为科室管理人员及各诊疗小组年薪调节工分。其他团队实行两次分配，即以科室为单位由医院进行一次分配，科室根据个人工分数实行二次分配，医院提供二次分配指导意见。

　　四、五大方面显成效

　　福建省三明市尤溪县医院积极探索建立符合行业特点的薪酬制度，使薪酬分配与医院经济收入脱钩，打破档案工资制度，采用更具科学性的改革方案，充分调动医务人员积极性。

　　一是全员目标年薪工分制，有利于遏制公立医院“创收”冲动。工分制考核避开了原有薪酬分配与医院经济收入挂钩的绩效考核分配模式，更合理衡量医疗项目本身价值，不再依附收费项目价格来计算薪酬，有利于医务人员按照医学目的提供医疗服务，促进“合理检查、合理用药、合理诊疗”，凸显公立医院公益性质。

　　二是全员目标年薪工分制打破了档案工资制度，有利于实现同工同酬。实行“全员目标年薪工分制”后，档案工资和绩效奖金一并记入工分制年薪重新分配，打破了原有的档案工资制度，突破了人事编制与聘用的界限，有利于实现同工同酬，调动职工工作积极性。

　　三是医院内部分配机制得以优化。设定不同职业团队工资总额分配比例以及医生、护士和行政后勤人员的最高年薪，体现了绩效薪酬向临床一线倾斜的原则，有效保障了医院内部各系列人员的薪酬平衡，同时有利于调动各岗位积极性，承担更多工作任务，缩减人员开支，节约运行成本。

　　四是定性工分与定量工分相结合体现了公平、效率的有机统一。30%的定性工分综合考虑职称、工龄、职务等因素，兼顾大众性，达到了“保基本”的目的。70%的定量工分设置有利于避免实行全员目标年薪制后吃“大锅饭”的现象，充分体现了“多劳多得、优劳优酬、效率优先”的分配原则。两者的结合实现了公平、效率的有机统一。

　　五是DRGs及RBRVS的运用提高了方案的科学性。薪酬改革方案采用DRGs加RBRVS相结合的方法，吸取了DRGs的精华，结合三明市医改实际，采用DRGs创新工分制，测算病种难易程度，避开直接与经济效益相挂钩，既能衡量医生的工作价值，又避免了过度医疗，为今后实现医保病种付费改革数据采集奠定了基础。（来源：央视网2017年3月2日）

　　★福建：厦门入户家庭医生团队 骑车背包上门看病

　　统一清爽的出诊服、出诊包和自行车……昨天，两名中华街道社区卫生服务中心的医护人员，走进了辖区高龄老人陈先生的家中，为他提供免费的入户诊疗。这支厦门率先成立的专门入户的家庭医生团队，能为辖内行动不便的老人、残疾人等人群提供上门医疗服务，减轻了家庭医生需要兼顾门诊又要入户随访的压力。

　　打个电话家庭医生入户服务

　　导报记者在现场看到，中华街道社区卫生服务中心率先成立的专门入户家庭医生团队共六人，每两人为一组，分别对应文安、霞溪等六个社区。他们统一身着绿色的制服，制服上印有“中华入户家庭医生”的字样。为了方便他们上门出诊，中心还为他们每人配备一辆自行车，每组还配有专门的医疗随访包。

　　“中华街道80岁以上老人就有1519人，失能半失能老人和残疾人已经超过1400人，上门医疗服务的需求量非常大。”中华街道社区卫生服务中心主任谢小平说，由于目前厦门大多数社区卫生服务中心的家庭医生，不仅要兼顾一周五天的日常门诊，同时还要外出上门随访，而每次上门服务至少要花费两小时的时间，工作压力可想而知。成立专门入户家庭医生团队，目的就是为了要减轻家庭医生的工作压力。

　　据悉，入户团队服务的内容、电话，已经全部公示在居委会，有需要入户的病人可以跟居委会联系，居委会统一汇总到中心，医生将根据具体的情况安排入户的时间。

　　设备齐全基础体检在家做

　　随后，导报记者跟随专门入户家庭医生团队来到霞溪社区陈阿伯老人的家中。陈阿伯今年91岁高龄，患有高血压40多年，血糖血脂都比较高，行动十分不便。全科医生和健康管理师为陈阿伯进行了心电图以及血压、血糖、血脂监测。

　　记者注意到，家庭医生医疗随访包内设备十分齐全，涵盖肾功能、肝功能、心电图、血氧饱和度等十多种检测设备。在为患者检查的过程中，相关检测指标还可以通过蓝牙的方式，直接传输回社区卫生服务中心的医生工作站上，便于医生对患者病情进行实时判断。“这个出诊包是由区政府购买的，以前的入户检查一般只有血常规、尿常规，现在连心电图、血氧都可以现场做，可以算是比较全面的检查了。”中华街道社区卫生服务中心全科医生阮炳说，他们的服务对象不单单是80岁以上行动不便的老人，一些社区空巢、孤寡、独居和残障人群以及行动不便的老人都可以享受个性化的上门医疗服务。首批专门入户家庭医生团队成立后，社区卫生服务中心将根据辖区内群众的实际需要，进一步扩充人员，满足百姓的日常就医需求。（来源：《海峡导报》2017年3月2日）

　　

热点聚焦

　　★提高医生收入是否会导致医疗费上涨？

　　近日，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，要求完善公立医院薪酬制度，调动医务人员的积极性、主动性、创造性。

　　提高医生收入是否会导致医疗费用上涨？破除“以药养医”如何保障提高医生收入？医生涨薪能否缓解儿科、产科、急诊的“医生荒”？针对上述焦点问题，“新华视点”记者采访多位业内专家。

　　焦点一：提高医生收入是否会导致医疗费用上涨？

　　根据指导意见，上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份各选择3个市（州、区），除西藏外的其他省份各选择1个公立医院综合改革试点城市进行试点。

　　记者了解到，目前，上海、湖南、四川等地已经出台相应的改革措施，提高诊疗费用，鼓励多劳多得，一些医院的医生收入有所提高。

　　“指导意见鼓励多劳多得、优绩优酬，这是比较公平合理的收入分配方式，将提高医生的工作积极性。”成都市新都区第二人民医院医生雷泽飞说，2015年起，成都新都区在医院内部收入分配机制上打破过去“大锅饭”的模式，实行多劳多得的绩效考核办法。

　　新都区第二人民医院康复科主任陈邦忠说，以前科室收入分配有“封顶线”，过了“线”，干得再多也不会多拿一分钱，现在没有了这层“天花板”，大家积极性都被调动起来，科室医护人员平均收入都提高了，他自己也比改革前每月增加了1000多元收入。

　　广东省医学会儿童危重病医学分会主任委员曾其毅认为，医疗卫生工作者的待遇不令人满意，主要是其劳动强度和技术含量没有得到合理的尊重。现在的价格体系，挂号费仍然偏低，医生技术劳动价值未能体现，将来要逐步过渡。

　　上海市发改委最近发布《关于调整本市部分医疗服务价格的通知》，自2月15日起适当调整门诊诊查费等部分医疗服务价格。记者从一些医疗机构获悉，新的收费标准已经开始实行。例如，长征医院将普通门诊挂号费从每次18元提升为22元，副主任医师专家门诊挂号费从24元提升为30元，主任医师从31元提升为38元。

　　曾其毅认为，打破“大锅饭”，多劳多得，提高劳务技术报酬势在必行。但是提高到什么程度，成本由医院、个人、医保基金等如何合理分担，需要认真研究。

　　提高医生收入是否意味着医疗费用上涨？采访了解到，一些地方在薪酬改革实践中，并未增加患者的医疗自付支出。数据显示，2015年，成都市新都区第二人民医院医务人员平均工资较2012年增加13%；而该院的“药占比”较2012年下降6.87%；抗菌药物采购价格平均下降56%，共实现药品让利1527万元；门诊、住院患者次均费用分别为131.17元、5557.89元，均低于成都市区级公立医院平均水平。

　　一些地方将医疗费用调整纳入医保报销范围，避免增加患者负担。针对儿科医生收入低的情况，广东于2017年上半年全面提高6岁以下儿童相关医疗服务项目价格，加收幅度不超过30%。广东省卫生计生委副主任黄飞表示，加价的项目包括公立医院为6岁及以下儿童提供的临床诊断、一般治疗操作和临床手术治疗等基本医疗服务项目。调整后的医疗费用按规定纳入医保报销范围。

　　焦点二：破除“以药养医”如何保障提高医生收入？

　　指导意见明确，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　四川省人民医院泌尿外科主任医师王东说：“不以开大处方、大检查作为医生收入的指标，通过绩效考核和分配制度，鼓励外科医生做大而难的手术、内科医生通过诊断攻克疑难杂症，才能真正体现出医生的价值。”

　　上海市卫生计生委医改办相关人士表示，薪酬改革是医改的关键环节。上海正在完善市级医院医务人员绩效工资方案，通过薪酬制度改革防止医疗行为的扭曲。

　　破除“以药养医”机制后，医院的收入缺口将如何补偿？记者在广东等地采访了解到，公立医院因取消药品加成减少的合理收入，将按照调整医疗服务价格补偿80%、财政专项补偿10%、医院自我消化10%的原则进行补偿。

　　湖南省儿童医院副院长李爱勤说，由于“药改”涉及多方利益调整，牵一发而动全身，必须坚持医保、医疗、医药“三医联动”，才能避免“单兵突进、顾此失彼”的尴尬。

　　一些公立医院反映，药改后收入锐降，可能影响医生待遇。李爱勤说，实施药品“零差价”后，医院药品收入下降，部分医院政府补贴未到位，需要拿钱出来“贴补”医院药品“零差价”后损失的收入，要提高医生待遇有困难。

　　湖南省人民医院副院长向华建议，建立并完善财政投入的长效机制，提高医务人员待遇，规范医务人员行为，提高公立医院支出中薪酬支出所占比重，保障医务人员的工资待遇。

　　焦点三：改革能否缓解儿科、急诊科、基层“医生荒”？

　　意见要求，向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，避免大锅饭。

　　这项改革能否缓解不少医院儿科、急救、麻醉、病理、产科等医生短缺的难题？

　　据悉，当前，广东全省儿科医生缺口约为2000人，但广东各大医学院校每年培养出来的儿科研究生不足50人。一些业内人士介绍，在以药养医体制下，儿科是收入最低的科室之一。儿童用药剂量少，按照疗程，10至15个孩子的用药量，才相当于1个成人的用药量。

　　四川省卫生计生委妇幼保健处处长韩梅告诉记者，基层儿科医务人员待遇更低，缺乏相应的激励措施，很多人宁愿去大医院行政部门，也不愿意到基层承担儿童医疗服务。还需要加大对基层、尤其是偏远地区儿科医生在待遇方面的倾斜，吸引更多儿科医生留在基层。

　　记者了解到，上海在新一轮公立医院改革中推行内部收入分配制度改革，按照岗位工作负荷、医疗质量、患者满意度、成本控制、费用控制、工作难易度、医德医风以及临床科研教学等“八要素”来进行分配。在上海瑞金医院、新华医院等综合性医院里，儿科医生收入已与其他科室医生基本持平。

　　部分专家认为，儿科等医生短缺问题需要从源头设计上增加供给。四川省人民医院小儿外科主任刘文英认为，指导意见能够在一定程度上倒逼各地加快儿科医生的培养。此外，还亟待探索针对冷门科室医生的培养建立整套激励机制，理顺医院儿科利益分配体系，保证人才短缺专业的医生收入水平，才能让更多人真正愿意投身儿科，从根本上破解儿科“医生荒”。 （来源：新华社2017年2月21日）

　　★社区连锁诊所春风来了？

　　据国家卫计委公开数据显示，截止到2016年底，全国正式注册的城镇诊所287152家，正式注册的乡村诊所数量达641680家，全国基层医疗机构数量为928832家。未来10年，随着医院门诊服务比例向基层转移，基层医疗市场规模将达到3万亿以上，增速超20%。

　　而现状不容忽视。中国个体诊所数量虽多，但普遍质量不高，呈现“小、乱、差”的局面。单点独立运行的个体诊所生存将会变得越加困难，只有实现诊所的规模化、规范化、连锁化、品牌化经营模式，才能求得生机。

　　经过调查发现，不少民营资本正是看中了这一巨大的市场，瞄准“商机”纷纷出手。在成都市场上，至少有三四家连锁诊所品牌正在“圈地”布局，而其中发展较为迅速的两家为吕医生连锁诊所以及百汇吉连锁诊所。

　　成都市跳伞塔社区卫生服务中心主任李勇接受媒体采访时曾表示，分级诊疗中试点推行的PCMH模式，更关注疾病预防与健康管理，强调以患者为中心的连续性医疗服务。换言之，该模式以信息系统为基础的数据驱动为核心，更侧重于居民的健康档案以及慢性病诊疗，医生充当“健康管家”的角色。

　　“从去年开始到现在，我们已经与100多个家庭签订了家庭医生服务协议。”吕医生连锁诊所创始人吕奉平介绍。吕医生连锁诊所牵手美国著名医疗机构梅奥诊所，提出的理念就是居民“健康管家”。吕奉平认为，“大医院应该是治病的专家，而社区连锁诊所则是健康的管家。”

　　中国的基层医疗市场需求巨大，而目前基层医疗的现状是，社区卫生服务中心覆盖区域和服务有限，私人诊所模式仍停留在90年代，不规范而且病人的信任度低，吕奉平说，两年前之所以不顾一切卖掉蒸蒸日上的二级医院，投身做社区医疗诊所，正是看中了这一点。

　　记者拿到一份红头文件上显示，成都高新区社会事业局已同意并批复吕医生连锁诊所成立。文件称，四川海奥医院管理有限公司报送的有关成立吕医生连锁诊所的申请材料经审核，符合国家、省、市关于鼓励支持民营医疗机构的相关规定，同意“吕医生连锁诊所”成立。据悉，这是全国首家拿到正式批文的社区全科连锁诊所。

　　混战：资本抢占社区连锁诊所市场

　　在业内人士看来，吕医生连锁拿到首张全科连锁诊所牌照，似乎释放出连锁诊所“春风来了”的信号。然而，在这背后，“圈地”布局的战争早已经开始，并且从没停止过。

　　吕医生连锁最新披露的数据显示，在成都市拥有14家连锁诊所门店。而短短两年多时间，另一个连锁品牌百汇吉连锁诊所也在成都市场大张旗鼓扩张，如今在成都大街小巷，随处可见百汇吉便民连锁诊所的身影。百汇吉相关负责人杨勋24日接受记者采访时表示，目前百汇吉连锁诊所网点达到了800多家，其中包括直营店、加盟店以及“社区家庭医生服务联盟”诊所，基本具备了广覆盖的社区基层医疗健康网络雏形。

　　记者注意到，事实上，布局社区连锁诊所，资本在各省基层医疗市场一直都“蠢蠢欲动”，其中还有不乏资本大鳄。据媒体报道，陕西强森医疗在2015年4月就获得了Pre-A轮融资，由德辉资本投资，当时市场估值3亿；2016年6月2日又获得A轮数千万元人民币融资，由君联资本领投，德辉资本跟投。而根据官方2017年最新披露的数据显示，截至目前，强森拥有20家社区诊所，每月每家诊所大概接诊2000余人次，有的单店收入超过650万。就在前几天，强森CEO何海洋日前公开透露其雄心：预计到2017年底，强森将把诊所开到35家。

　　与上述大张旗鼓的布局不同，一直“雄心勃勃”的春雨医生，似乎把布局线下诊所引向了另一个方向，去年创始人兼CEO张锐去世后，春雨医生线下诊所布局有所收缩。

　　业内分析人士认为，在没有享受过“分级诊疗”政策的红利的情况下，又受到基层公共医疗服务机构的挤兑，目前的社区连锁诊所的前景走向何处，仍然是个未知数。

　　全科连锁诊所难题如何破？医生从哪儿来？

　　得了病，大家都热衷于往大医院挤，看中的无非是大医院的医生水平，而基层医疗，缺医生，尤其是缺好的医生，这是制约基层医疗发展的一个关键。

　　而目前，基层医生水平参差不齐，也很难解决病人看病的信任感。社区连锁诊所可以解决规模化、规范化的问题，那么医生又是从哪儿来？

　　“人都招不到，别说人才了。”医护人员捉襟见肘，吕奉平深有体会。她说，为了应对以后扩张需要，她正在急切储备人才。“目前主要采取老带小的模式，一些大医院退休的老专家，我们反聘请过来，一方面上班离家近，他们也愿意发挥余热，另一方面，招聘一些医科大学具备行医资质的毕业生，跟着老专家学习，这样就可以解决专业水平和培养医生人才的问题。”吕丰平说，尽管如此，随着规模不断地扩大，人才还是非常紧缺。

　　除了和大专院校、大医院合作，广泛吸纳医生人才，吕奉平还提出了一个大胆的想法：去专家化。去年，吕医生连锁诊所引进梅奥诊的知识管理体系。吕奉平说，梅奥定制的知识体系，不但可以为病人建立健康管理档案，还能帮助医生做诊断。诊所只看40种常见病、慢性病、多发病，医生把病人的症状输入系统后，系统就会匹配五六种解决方案供医生选择，医生再根据具体情况选择最适合患者的解决方案。

　　而百汇吉连锁诊所的模式更多的结合了线上“O2O、O+O”模式。相关负责人杨勋曾表示，根据规划，百汇吉将打造医疗与健康服务云平台。依托这个云平台，有些大医院的医生，有闲暇时间、有粉丝、有技术，但不愿意脱离大医院去开诊所，未来可以在百汇吉的诊所实现多点执业，“很多患者有求医需求，百汇吉就通过云平台把双方匹配起来，让患者和医生可以在他们的网点实现对接。”

　　24日，杨勋也坦露，在发展过程中，改变公众对社区诊所的看法，以及改变诊所从业人员的看法，这一点确实非常困难。“值得庆幸的是，百汇吉的发展已经度过了这个转变期。”

　　对于社区连锁诊所目前模式，医疗从业者的态度不一。有从业者认为，这提高了医疗执业者多点执业的可能，不过也有人并不看好。成都某三甲医院退休医生郭中表示，退休后，他曾有一段在私人连锁诊所工作，但标准化的诊断模式以及“商业味道太重”让他难以为继，在2017年过后，重新回到了休闲生活。

　　专家：全科连锁诊所发展“喜忧参半”推广复制难度大

　　北京鼎臣医药咨询负责人史立臣认为，目前的全科社区连锁诊所发展“喜忧参半”。一方面，在国家“分级诊疗”的大环境下，享受到发展的环境和潮流，连锁模式全国多省市都在搞，而且发展迅速，资本也十分看好。但另一方面，“分级诊疗”主要是针对基层公共医疗机构，而私营的连锁诊所享受不到这个政策红利，所以，这些私营诊所才抱团“取暖”。同时，全科诊所与目前发展相对稳定的专科连锁诊所不同，美容、皮肤等专科医院，更多依靠的是标准化。而目前的全科连锁诊所，多数是创始人参与诊疗，而这种模式很难复制到其他店。“聘请退休老专家的方式，其实也很难解决缺医生的问题，老专家的薪酬不低，而且也很难放下姿态工作。”

　　北京大学中国经济研究中心教授李玲此前接受媒体采访时也表示，目前基层医疗人才流失严重，发展连锁诊所，需要解决人才缺失的制约现状。（来源：《华西都市报》2017年2月26日）

　　★有“边界”的辅助生殖技术会带人类走多远？

　　当有人为自己家里即将迎来的小生命是“公举”还是王子烦扰时，越来越多的人却苦恼着不能正常生育。

　　根据2009年发布的《中国不孕不育现状调研报告》，20年来，中国育龄人群的不孕不育率由2.5%—3%攀升到12.5%—15%，接近发达国家15%—20%的比率。如今这个比例可能更大。

　　辅助生殖技术的发展，给不孕症的成功治疗提供了更大可能。据中投顾问预计，2020年我国辅助生殖潜在市场规模将达7200亿元。

　　不孕症正在逐渐发展为21世纪第三大疾病，辅助生殖技术能够在多大程度上帮助生育，未来又将向什么方向发展？

　　潘多拉魔盒

　　人类辅助生殖技术（ART）是指运用医学技术和方法对配子、合子、胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术。相关的，“试管婴儿”“人工授精”等词已是街知巷闻，其中，“代孕”显得分外扎眼。

　　然而，代孕的地下王国早已形成了完备的产业链条。其中，好点的“中介机构”会使用公立医院淘汰下来的设备，但绝大多数仍是手工作坊的业态。

　　中国生殖工程创始人之一、湖南中信湘雅生殖与遗传专科医院院长卢光琇告诉记者，包括中国内地、瑞士、法国在内的多数国家都不允许任何形式的代孕，德国则连供精都不允许；澳大利亚、巴西则在伦理上做出了规定；而希腊、新西兰要求必须要有医学指证，并经过法院或国家生殖伦理委员会审批才可进行无偿代孕行为，值得借鉴。

　　卢光琇指出，一般自然妊娠的流产率为15%，而流产后的刮宫将有20%概率造成妇女不孕，代孕母亲同样要面临这些风险。除此之外，代孕母亲可能经历的还有妊娠中晚期中毒症，如高血压、蛋白尿、先兆子痫等、以及分娩风险，如产后大出血乃至羊水栓塞等。统计数据显示，2010年时，我国孕产妇死亡率为万分之三。

　　“地下代孕机构还存在精子反复使用超过5次，甚至达到20次的情况，以后就存在很高的识别风险。”北京大学医学人文研究院教授王一方表示，科技帮助人类社会发展进步，有时也会打开潘多拉魔盒。

　　辅助生殖技术非万能

　　ART包括体外受精—胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术和人工授精（AI）两大类。到现在，来求助的患者还会问卢光琇，婴儿在试管里待多久可以让他们抱回家。她表示：“‘试管婴儿’的说法其实不准确。试管里培养的并不是婴儿，而是胚胎，待5—6日后，胚胎将被移回子宫生长孕育。”

　　“对于一些患者，例如患有卵巢早衰或某些遗传性疾病，还有一些发育得很好的女性，可是染色体试验出来的结果显示实为男性，她可能有一段阴道，但只是盲端，其实没有子宫。身体构造原因造成的不孕症我们也无能为力。”卢光琇表示，ART并不能帮助到所有不孕人群。

　　而在接受ART帮助的人群中，也有极少数患者需要面对卵巢过度刺激综合征的困扰。

　　目前国际上试管婴儿的成功率为40%—50%，我国辅助生殖技术已经接近国际领先地位，而在中信湘雅医院，这个比例在5年前就达到了60%—65%，标准病人甚至可以达到70%成功率。但这个成功率已经徘徊了5年没有继续进展，卢光琇表示，她和团队正着力攻关。

　　同时，在试管阶段，对胚胎进行植入子宫前的遗传学筛查、诊断，达到优生优育的目的，也是该团队下一步将着重关注的。

　　截至2012年底，我国获得辅助生殖资质的机构共356家，此后因性别筛选、生育多胞胎、非法代孕等事件越来越多见诸报端，国家卫计委停止发放新牌照。不过，经过其他手段治疗，80%左右的不孕症患者不需要体外受精胚胎移植的人工干预技术。

　　技术替代总有边界

　　在生殖方式上，你一定听过身边做妈妈的朋友吐槽：孩子爸爸只生不养，为什么生孩子一定要有男性的份儿？其实，自然条件下的无性生殖在低等的原生动物、无脊椎动物和低等脊椎动物中是十分常见的生理现象。

　　已故著名实验生物学家朱洗等在20世纪60年代，用针刺涂血的蟾蜍卵而获得一批孤雌生殖的小蟾蜍。哺乳动物自发的无性生殖主要是指孤雌生殖。孤雌生殖在哺乳动物中有少数成功的报道，都没有被重复出来。

　　那么人类未来是否可以在没有异性参与的情况下获得后代呢？中科院上海生科院生物化学与细胞生物学研究所研究员李劲松表示，离那一天还遥远得很。

　　其研究组2012年就建立了来自小鼠精子的孤雄单倍体胚胎干细胞，并证明这些细胞能够代替精子使卵母细胞“受精”产生半克隆小鼠（称为“半克隆”技术）。

　　然而，在小鼠的实验中，只对两个基因进行了修饰，达到了表观修饰的效果，实现了小鼠单倍体细胞介导的孤雌生殖。“人类复杂太多，也没有必要。”李劲松强调，不仅是技术问题，人类的无性生殖更涉及重要的伦理道德问题。从进化角度讲，在持续环境变化和竞争的条件下，与有性生殖比较，无性生殖总体上处于劣势。

　　技术替代有其边界。“女性一生排出卵子总数在500个左右，并且伴随排出的那颗卵子，同时会有一批卵子生长、凋亡。在35岁以前，适当的时候，自然生育，母亲也会获得性成熟、生理成熟，并能够显著降低乳腺癌等疾病的发生。”这是卢光琇希望呼吁的。（来源：科学网2017年2月26日）

　　

理论前沿

　　★中国医改评述：供给侧改革是关键

　　★美国哈佛大学公共卫生学院教授、哈佛中国健康项目主任叶志敏

　　截至2016年，中国医改已经走过了八年。从国际经验来看，中国医改在政府卫生财政投入、医保覆盖面扩大、基层服务能力建设等方面取得了不错的成绩。在此期间，各级地方政府还积极探索，在分级诊疗、公立医院改革等方面创造出了许多典型经验和模式。这些经验和模式为下一阶段的中国医改积累了经验、提供了新的思路和办法。总体上来说，中国医改目前正在沿着正确的轨道前进。中国政府还是有希望在2020年前实现“人人享有基本医疗卫生服务”的改革承诺。

　　但是，不可否认，中国医改依然任重而道远。首先，普通大众对医改的获得感并不强，“看病贵、看病难问题”没有得到根本性解决。大多数研究都表明，医疗保险覆盖率提升虽然增加了报销比例，但并没有减轻中国家庭的实际医疗负担，也没有相应提升医疗服务的质量。更为糟糕的是，中国的医患关系比八年前更为紧张。医生群体对执业环境恶化、社会尊重下降的不满正在快速上升。

　　未来五年，中国医改的效果将很大程度上取决于医疗服务供给侧改革的决心和措施。由于医患之间存在严重的信息不对称，医疗服务供给方的制度安排、激励机制以及价值取向将最大程度上决定医疗资源是否有效使用、医疗费用是否有效控制以及人民健康是否能够得到保障和提升。在全球，几乎任何一个国家都将医疗服务供给侧改革作为其医改政策的核心部分。

　　如果没有有效的供给侧改革政策，医改就难以取得长期的效果。目前，中国医疗服务供给侧的主要特征是以医院为中心且呈现碎片化结构。长期来看，这种服务供给模式将很难满足变化的医疗服务需求。一方面，它难以应对快速老龄化、环境恶化、城市化的挑战。另一方面，它的成本高，会导致医疗费用快速增长，影响医疗卫生体制筹资的可持续性。因此，要实现2020年的医改目标，中国有必要彻底改革现有的医疗服务供给模式，向能够提供高质量医疗服务且成本相对低廉的新型服务供给模式转变。

　　当前中国医疗服务需求的基本特征

　　供给侧改革的目的归根到底是提高供给结构对需求变化的适应性。因此，在具体分析中国医疗服务供给侧的问题之前，有必要分析当前中国医疗服务需求的基本特征。

　　首先，中国正面临着人口老龄化、环境污染和快速城镇化的多重压力，其疾病谱已经从以传染性疾病为主转变为以非传染性疾病为主。心血管疾病、癌症和心理疾病等慢性疾病成为最主要的健康威胁。这种疾病谱的转变使得国民对医疗卫生服务需求已经不再是单一的疾病治疗需求，而是逐渐发展为健康综合管理需求。这种需求变化要求服务供给方能够将疾病预防、问诊和治疗、康复与保健有效衔接，形成连续化的疾病管理与健康干预。

　　第二，中国社会对医疗服务的需求日益分化。一方面，中低收入群体有大量的基本医疗服务需求尚不能完全满足。例如，根据第五次卫生服务调查的结果，在2013年，医生诊断需住院患者中依然有7.4%因为经济困难未住院。在广大中西部地区，因病致贫和因病返贫的现象较为突出。以甘肃省为例，甘肃417万贫困人口中患重大疾病86694人，因病致贫人数达到406437人。另一方面，高收入群体多元化的医疗服务需求难以得到有效满足。准入规则不健全和监管措施不到位造成高端民营医疗服务市场发展良莠不齐。公立医院和民营医院差异化竞争格局尚未形成。

　　第三，在宏观层面，中国经济和财政收入增长速度放缓使得政府需要建立一个更有效、更加可持续的服务供给模式。目前，中国GDP增速已经下降到7%以下，财政收入增速也下降至个位数水平。但是，医疗费用依然保持着较快的增长水平。2009年，卫生费用占GDP的比例仅为4.83%。2015年，这一数字达到了6%。越来越多的地方政府面临着医保资金入不敷出的问题。

　　当前医疗服务供给侧的主要问题

　　当前，中国已经形成了以利润为导向、以医院为中心且碎片化的医疗服务供给模式。这种模式既不能满足国民变化的医疗服务和健康管理需求，也不能满足政府建立有效且可持续的医疗卫生体制的现实需要。长期来看，这种模式无法为中国大众提供一个可负担、公平公正且高效的医疗卫生保健系统。

　　首先，以医院为中心且呈现碎片化结构是当前中国医疗服务供给模式的主要特征。数据显示，在2015年，医院提供了40%的门诊服务，76.4％的住院服务。在所有医院服务中，公立医院诊疗人数占比达到88%，住院人数占比达到85.3%。由于有自身生存和发展的需求，公立医院既没有动机与其他医院进行合作，也没有很强的动机与基层医疗机构开展合作，导致不同医疗机构在疾病预防、问诊和管理、转诊病人和医疗协调等方面（尤其是非传染疾病的预防和控制领域）无法实现协调配合。这一模式最直接的后果就是中国在慢性病控制方面效果不佳。例如，就高血压而言，中国认识到自己患病、获得治疗和控制住病情病人的比例分别为41.6%、34.4%和23.8%（2012年数据）。而与中国经济发展水平类似的国家的平均数据则为52.5%、48.3%和32.3%。又例如，中国因为糖尿病并发症而住院病人的住院率是经济发展与合作组织（OECD）平均数据的五倍还多。中国也仅有8%的心理健康疾病患者得到了治疗。

　　公立医院在治理结构、价格体系和激励机制三个方面都存在严重问题。

　　第一，公立医院的治理结构有待完善。公立医院受到多个部门的管理，经常受制于很多主管部门相互冲突的政策。例如，在人事薪酬方面，院长招聘一位医生要受到编制规定、招考制度规定等多方面的限制，甚至考什么也要由地方人事主管部门决定。第二，公立医院的价格体系存在扭曲。医院的问诊和床位价格远远低于成本，而新的医疗技术诊断检查费用和药品费用却又远远高于实际成本。第三，公立医院以利润为导向。由于财政补助长期不足，中国公立医院需要依靠药品收入和检查收入维持正常运行，医生的收入也较大程度取决于药品和检查的“利润”。这使得他们的行为同其他营利性组织非常类似。在上述机制的共同作用下，医院管理者积极地引入高科技服务技术和昂贵的进口药物，以希望能够增加收入。医生则倾向于开更多的药品和检查，造成医疗资源大量浪费。

　　另外，中国还在积极鼓励发展私立医院，但这项鼓励政策的最终实际效果难以预测。受到潜在市场利润的诱惑，大量投资机构、制药和医疗设备企业集团以及房地产开发商已经进入或正准备进入这一行业。从国际经验和卫生经济理论来看，由于患者很难判断医疗质量，要通过竞争实现提高医疗卫生体制绩效的目标需要若干前提条件。不同国家的经验证据竞争并不一定带来患者福利的改善。例如，有研究发现，营利性私立医院的存在能够提高公立医院效率，也会促进医疗质量和就诊体验的改善。新加坡的经验表明，如果政府能够在不同医院之间设定一些重要的竞争标准（例如强制公开医疗质量和医疗价格信息）并出台一系列措施规范私立医院的行为，那么发展私立医院会给患者带来福利。相反，也有研究表明，私立医院的进入可能导致“军备竞赛”。私立营利性医院进入市场后，他们会提高报酬以吸引最好的公立医院医生。同时，他们也会引进最新的高科技设备，以便能够对外释放自己提供更高质量医疗服务的信号。为了应对，公立医院也需要提高自己员工的工资并加入医疗设备的“军备竞赛”。在这样的情况下，私立医院进入市场不仅不会降低医疗费用和提高医疗质量，还可能会加剧过度检查和过度开药的现象。

　　推动服务供给侧改革的三点建议

　　中国一个可行的改革路径是通过统筹协调公立医院改革、分级诊疗建设和支付方式改革来建立一个以初级医疗卫生保健单位为中心的整合型服务供给模式。这种服务供给模式更能满足中国人民不断变化的医疗服务需求，实现提供高质量、可持续的医疗服务的改革目标。在这个改革过程中，公立医院改革、分级诊疗建设和支付方式改革是相互联系、不可割裂的有机整体，任何一方面的改革必须连同其他方面的改革才能发挥最大的作用。任何“单兵突击”的改革，将可能会陷入“按下葫芦浮起瓢”的困境，导致改革缺乏长期的可持续性。

　　首先，政府需要在制度上的“破旧立新”，对公立医院的管理制度、人事薪酬制度、价格体系等进行系统全面的改革。

　　由于公立医院在中国医疗体系中的特殊地位，公立医院改革是三项改革中内容最复杂、难度最大的改革，其改革的成败直接关系到支付方式改革和分级诊疗建设的最终效果。换句话说，如果没有系统有效的公立医院改革，分级诊疗建设不可能取得根本性突破，支付方式改革的效果也将有限。

　　一方面，要改革公立医院，政府需要建立新的治理结构，促使公立医院提供高性价比的医疗服务。中国可以效仿英国的医院信托基金和香港地区的公立医院制度，建立一个管委会，要求公立医院对其负责。同中国现有的管委会（主要由政府官员组成）不同，新的管委会应该由来自本地社区的代表、医生和政府官员构成。与此同时，公立医院应该被要求提供附带财务报表的季度质量报告，以供外部审计和审查。政府可以发布一系列强调疾病预防和管理、护理质量、为穷人提供服务和病人满意度的政策指标，并根据这些指标对医院进行评估。表现好的医院可以获得公开表彰和奖金，以表彰他们致力于为病人利益服务的行为。另外，管委会还需要给予公立医院管理人员更大的自主权，以便医院的管理更加专业化和精细化。

　　另一方面，中国政府也应该调整公立医院和医生的激励机制。公立医院应该根据医生的能力为其支付合理的工资，同时按照他们提供医疗服务的质量发放奖金，而不是将奖金与其创造的收入挂钩。这样一来，医生滥开药物和检查以便自己获益的现象就会大幅减少。与此同时，政府还需要继续调整现在的价格体系，提高基本医疗服务的价格，降低耗材、影像检查以及有利可图的药品的价格，从而避免医生继续过度检查和过度用药。

　　目前，中国已经在公立医院改革方面取得了积极的进展。

　　例如，福建三明的探索为公立医院改革提供了宝贵的经验。现有的迹象也表明，中央政府对其给予了很高的评价，并且准备将它在全国范围内进行推广。虽然对不同人对三明医改经验的看法不一，但已有的实证评估结果来看，三明医改至少在短期内取得了不错的效果。一方面，三明的做法较为成功的破除了公立医院以药养医的运行机制、整顿了药品流通环节、突破了现有事业单位管理在人事薪酬方面的许多规定和做法。另一方面，通过院长考核办法和薪酬制度改革、医生工资制度改革、价格体系改革、人事制度改革等措施，三明重新建立了一套以公益性为导向的公立医院制度。另外，上海、江苏、深圳等地区也在薪酬制度改革、医院院长考核制度建设、现代医院管理等方面进展显著。这些改革都较好的抓住了当前中国公立医院改革的痛点，为下一步中国医改提供了非常重要的经验。

　　但是，不可否认，三明医改并不完美，很多地方还亟需完善。将其推广到全国还需要更精巧的政策设计和更多的配套措施，也需要借鉴上海、江苏、深圳等地的有益经验。在政策本身层面，提高对公立医院的考核指标体系的设计水平是政策完善和改进的重点。在全国公立医院推广层面，如何将三明医改转换为一种成熟、可持续的制度，减少改革对领导人的依赖是接下来推广三明医改所面临的最大挑战。在医疗服务供给侧改革的全局层面，如何将三明公立医院改革的做法与分级诊疗、支付方式制度改革进行有效衔接是决策者特别是中央政策制定者需要认真考虑的问题。

　　第二，政府应该继续在人力资源、资金支持以及管理方式等方面强化初级医疗卫生保健，推动分级诊疗建设。

　　长期以来，基层医疗机构服务能力弱是制约分级诊疗的重要因素之一。没有好的基层医务人员，基层医疗机构就无法承接下沉的患者，分级诊疗就无法实现。因此，建议中国政府继续为基层医机构提供资金支持和人才支持。此外，建议政府将慢病管理作为推动分级诊疗的突破口。有数据表明，在三级医院门诊中，50%以上就诊病人为慢性病患者。其中，30%的患者的病情稳定，基层医疗卫生机构完全能够完成对其疾病的常规治疗和日常管理。例如，最近福建省厦门市推行了“慢病先行，三师共管”分级诊疗的做法：厦门的做法是三级医院专科医生负责确定诊疗方案，基层医疗机构全科医师负责基本的医疗服务，健康管理师负责健康维护与健康管理。有研究结果表明，这种模式不仅成功分流了部分患者“自愿”到基层医疗机构就诊，还能改善高血压、糖尿病的控制率，促进患者健康水平的提高。上海、青海等地在分级诊疗方面也取得了显著的进展。

　　第三，政府需要更加充分利用医保的力量来强化公立医院改革和分级诊疗建设，去最终推动建立一个高质量、成本可控的服务供给模式。从以往的国际经验来看，医保支付手段是控制医疗费用、提高医疗质量的重要手段，也是引导各级医疗机构进行合作的主要杠杆。在政府已经加快推动公立医院改革和分级诊疗建设的背景下，中国可以将医保支付方式改革等措施作为连接公立医院改革和分级诊疗建设的政策桥梁，促进供给侧各项改革措施形成一个目标一致、有机统一的整体。

　　为了实现这一目标，建议中国首先整合三类保险。中国还应该相应建立对医保经办机构的问责制度。作为社会医疗保险的主要出资方，财政部可以承担起问责责任，要求医保经办机构提高他们为参保人购买的医疗服务的质量。国际经验表明，医疗保险买方的整合度越高，他们改变医疗服务提供系统的能力就越大。加拿大、日本、台湾地区和韩国都采用了医疗保险单一支付模式。实践也证明他们拥有保障医疗服务质量、控制医疗保健支出增长的能力。

　　除了整合之外，中国社会医疗保险还应该逐步成为更具有战略性的买方。中国需要转变对医院的支付方式，放弃之前的按服务收费模式，而采用按人头费或按病种精确计算的总额预付配合按效果支付的混合支付模式。

　　在这种新的模式下，一个地区将一部分医保资金在年初以统一“打包”的方式支付给各级医疗机构的联合体，将余下的医保资金在年末用于奖励表现好的医疗机构。这种形式的“捆绑”支付可以控制支出、减少提供不必要服务的激励。得益于对不同层级医疗机构的成本的精确计算，还能鼓励服务的整合与协调合作。

　　由于这种支付方式设定的基本医疗服务的价格高于初级医疗卫生保健机构的成本而低于三级医院的成本，因此三级医院会基于经济利益不再热衷于自己提供基本医疗服务，而是选择同初级医疗卫生保健机构协作，并采用节约成本的战略方针，结余可给联合体的各级医疗机构共同分配。

　　与此同时，由于还包含了年终奖励的机制，这种支付方式还能够鼓励医疗机构提高医疗质量，从事疾病预防工作。这种支付方式改革自2011年起已经在宁夏自治区盐池县、海原县持续进行了试验，其在引导患者就近就医、控制医疗费用、提高医疗质量方面都取得了不错的效果。宁夏的做法对在医疗卫生体制层面统筹协调推进分级诊疗建设和公立医院改革具有启示意义。

　　毫无疑问，中国医疗服务供给侧改革所面临的任务是困难和复杂的，没有任何一个独立的政策能够发挥神奇的作用。只有通过系统性的改革措施，将公立医院改革、分级诊疗和支付方式改革统筹协调起来，中国才更有可能建立起高性价比、高质量的医疗卫生体系。日前，中央政府出台了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，详细例举了公立医院改革、分级诊疗建设、支付方式改革等多个典型经验。如果中国政府可以将这些典型经验进一步总结和提炼，并将各项改革措施连接形成一套相互配合、目标统一的全国性可操作性方案，那么中国将有更大的机会最终实现2020年人人享有基本医疗服务的改革目标。（来源：健康界2017年2月27日）